[ Pobierz całość w formacie PDF ]
Artykul specjalny/
Special article
Zwalczanie czynników ryzyka chorób układu
sercowo-naczyniowego u kobiet w okresie
okołomenopauzalnym – wspólne stanowisko
kardiologów i ginekologów europejskich
Management of cardiovascular risk in the peri-menopausal woman – a consensus statement
of European cardiologists and gynaecologists
Peter Collins
1
, Guiseppe Rosano
2
, Catherine Casey
3
, Caroline Daly
1
, Marco Gambacciani
4
, Peyman Hadji
5
, Risto Kaaja
6
,
Tomi Mikkola
6
, Santiago Palacios
7
, Richard Preston
8
, Tabassome Simon
9
, John Stevenson
1
, Marco Stramba-Badiale
10
1
NHLI, Imperial College London, Royal Brompton Hospital, Dovehouse Street, London SW3 6LY, Wielka Brytania
2
Centre for Clinical and Basic Science, San Raffaele-Roma, Rzym, Włochy
3
Department of Obstetrics and Gynaecology, St John’s Hospital, Limerick, Irlandia
4
Department of Obstetrics and Gynaecology, University of Pisa, Piza, Włochy
5
Department of Endocrinology, Reproductive Medicine and Osteoporosis, Philipps University of Marburg, Marburg, Niemcy
6
Department of Obstetrics and Gynaecology, Helsinki University Hospital, Helsinki, Finlandia
7
Instituto Palacios of Woman’s Health, Madryt, Hiszpania
8
Clinical Research Center, Department of Medicine, University of Miami School of Medicine, Miami, FL, Stany Zjednoczone
9
Department of Pharmacology, Saint-Antoine, Pierre et Marie Curie University, Paryż, Francja
10
Department of Cardiology, IRCCS, Istituto Auxologico Italiano, Mediolan, Włochy
Streszczenie
Kontrola ryzyka chorób układu krążenia u kobiet jest niezadowalająca, szczególnie w okresie okołomenopauzalnym, kiedy zwięk-
sza się ich narażenie na kliniczne zdarzenia sercowo-naczyniowe. Między kobietami i mężczyznami istnieją wyraźne różnice w zakre-
sie epidemiologii, objawów, diagnostyki, progresji i rokowania, a także kontroli ryzyka sercowo-naczyniowego. Podstawowe czynniki
ryzyka u kobiet w okresie okołomenopauzalnym, które należy zwalczać, to nadciśnienie, zaburzenia lipidowe, otyłość oraz pozostałe
zaburzenia tworzące zespół metaboliczny. Konieczne jest też zapobieganie, a w razie wystąpienia ścisła kontrola cukrzycy. Szczególnie
duże znaczenie jako czynnik ryzyka ma nadciśnienie tętnicze, a jego redukcja jest kluczowym elementem terapii. Hormonalną terapię
zastępczą (HTZ) uznaje się za „złoty standard” leczenia zmniejszającego uciążliwe objawy naczynioruchowe w okresie menopauzy,
jednak wyniki badania
Women’s Health Initiative
(WHI) zrodziły obawy przed jej niekorzystnym wpływem na występowanie zdarzeń
sercowo-naczyniowych. Dlatego też nie należy zalecać stosowania HTZ jako metody profilaktyki chorób układu krążenia. Nie wiadomo,
czy obserwacje z WHI dotyczące starszych kobiet po menopauzie można odnieść do młodszych kobiet w okresie okołomenopauzal-
nym. Coraz powszechniej uznaje się jednak, że HTZ nie jest odpowiednim sposobem leczenia u starszych kobiet po menopauzie,
u których nie występują już związane z nią objawy. Zarówno przed ginekologami, jak i przed specjalistami zajmującymi się choroba-
mi układu krążenia staje ważne zadanie, polegające na wyłonieniu tych kobiet w okresie okołomenopauzalnym, które są szczególnie
zagrożone wystąpieniem patologii sercowo-naczyniowych i zgonami z tego powodu. Powinni oni pracować zespołowo, stawiając
sobie za cel identyfikację i zwalczanie czynników ryzyka, takich jak nadciśnienie tętnicze.
Słowa kluczowe: kardiologia, profilaktyka chorób układu krążenia, ryzyko sercowo-naczyniowe, ginekologia, hormony, nadciś-
nienie, menopauza, zespół metaboliczny
Kardiol Pol 2007; 65: 1331–1346
Adres do korespondencji:
Peter Collins, NHLI, Imperial College London, Royal Brompton Hospital, Dovehouse Street, London SW3 6LY, Wielka Brytania, tel: +44 20 7351 8112,
faks: +44 20 7823 3392, e-mail: peter.collins@imperial.ac.uk
Niniejszy artykuł jest tłumaczeniem dokonanym za zgodą ESC oryginalnego tekstu opublikowanego w
European Heart Journal
(
Eur Heart J
2007; 28: 2028-40).
Kardiologia Polska 2007; 65: 11
1332
Peter Collins et al.
Wstęp
Choroby układu krążenia często traktuje się jako pro-
blem dotyczący wyłącznie mężczyzn. Większość kobiet
nie postrzega ich jako realnego zagrożenia zdrowotnego
dla siebie samych i twierdzi, że nie przekazano im peł-
nych informacji o ryzyku tych schorzeń [1]. Winę za taki
stan rzeczy ponosi całe środowisko medyczne – lekarze
podstawowej opieki zdrowotnej, ginekolodzy i specjaliści
zajmujący się chorobami układu krążenia często zapomi-
nają o określeniu czynników ryzyka sercowo-naczynio-
wego w indywidualnych przypadkach, a także w sposób
niepełny prowadzą diagnostykę i leczenie kobiet zagro-
żonych chorobami sercowo-naczyniowymi (CVD) [2].
Dzieje się tak, mimo że w ciągu całego życia prawdopo-
dobieństwo wystąpienia chorób układu sercowo-naczy-
niowego i niepełnosprawności z tego powodu, a także
konieczności interwencji w celu ratowania życia u kobiet
jest wyższe niż u mężczyzn.
Ocenia się, że w Europie 55% kobiet umrze z powodu
chorób układu sercowo-naczyniowego, podczas gdy od-
setek ten u mężczyzn wynosi 43% [3]. U kobiet choroba
wieńcowa (CHD) jest przyczyną 23% zgonów, udar
mózgu 18%, zaś pozostałe schorzenia sercowo-naczynio-
we 15% [3]. Dla porównania, u mężczyzn CHD jest odpo-
wiedzialna za 21% zgonów, udar mózgu za 11%, inne
patologie układu krążenia – także za 11% [3]. Wiele ko-
biet bardzo obawia się nowotworów i wskazuje raka
sutka jako główną przyczynę zgonów [1], tymczasem
wspomniany nowotwór odpowiedzialny jest jedynie
za 3% wszystkich zgonów (Tabela I) [3], będąc jednocze-
śnie istotną przyczyną chorobowości.
Misja
European Society of Cardiology
(ESC) to dążenie
do poprawy jakości życia mieszkańców Europy poprzez
ograniczenie niekorzystnego wpływu chorób układu krąże-
nia. Działania Towarzystwa zaowocowały określeniem ob-
szarów naukowej niepewności w zrozumieniu istoty chorób
układu krążenia u kobiet i doprowadziły do zainicjowania
programu
Women at Heart
[4]. Jego celem jest zwiększenie
świadomości zagrożenia chorobami układu krążenia u ko-
biet oraz edukacja prowadzona zarówno w populacji ogól-
nej, jak i w środowisku medycznym i naukowym. Elemen-
tem tego programu było spotkanie, które przeprowadzono
w celu opracowania stanowiska ekspertów określającego
interdyscyplinarny algorytm postępowania terapeutyczne-
go u kobiet w okresie menopauzy z objawami klimakte-
rium, ze szczególnym uwzględnieniem kontroli czynników
ryzyka sercowo-naczyniowego. Działania te są także odpo-
wiedzią na zgłaszane w ostatnim czasie przez środowisko
ginekologów zapotrzebowanie na wspólne stanowisko
dotyczące ryzyka chorób sercowo-naczyniowych w okresie
menopauzy, wypracowane w trakcie prawdziwego dialogu
między wszystkimi zainteresowanymi tym zagadnieniem
stronami [5]. Ponadto, jak podkreślono w niedawno ogło-
szonym oficjalnym oświadczeniu Komitetu Wykonawczego
International Menopause Society
, niezwykle ważne jest, by
badania kliniczne pociągały za sobą korzystne zmiany
praktyki klinicznej [6].
International Menopause Society
wspiera w szczególności aktywność badawczą poświęconą
wpływowi hormonów na układ sercowo-naczyniowy.
Różnice w epidemiologii chorób
układu krążenia związane z płcią
Epidemiologia, objawy i tempo progresji CVD są różne
u kobiet i u mężczyzn. W chwili wystąpienia CVD kobiety
są zwykle o 10 lat starsze niż mężczyźni [7]. Zdarzenia
sercowo-naczyniowe są rzadkością u kobiet w wieku
przedmenopauzalnym, częstość ich występowania naj-
bardziej zwiększa się po przekroczeniu 45.–54. roku życia
(tj. po okresie menopauzy). Ogólnie w krajach uprzemy-
słowionych w ostatnich latach w wyniku promowania
profilaktyki pierwotnej następuje zmniejszenie częstości
występowania CVD [8]. Mimo spadku śmiertelności ser-
cowo-naczyniowej skorygowanej dla wieku u mężczyzn,
u kobiet obserwuje się stopniowy wzrost częstości incy-
dentów naczyniowych [9]. Możliwe są także różnice roko-
wania w przebiegu chorób układu sercowo-naczyniowe-
go u kobiet i mężczyzn. Na przykład śmiertelność w okre-
sie roku po zawale serca (MI) jest większa u kobiet [10],
natomiast mają one lepsze rokowanie niż mężczyźni
w wypadku zastoinowej niewydolności serca [11].
Znaczące różnice pomiędzy płciami dotyczą też wy-
stępowania stabilnej dławicy, będącej najczęstszą mani-
festacją CHD. U kobiet częściej pierwszym objawem cho-
roby jest dławica, częstość niepowikłanej dławicy jest
u nich taka sama, a po menopauzie nawet większa niż
u mężczyzn [12, 13]. Pierwszy objaw CHD u mężczyzn,
niezależnie od wieku, to najczęściej ostry incydent kli-
niczny – MI lub nagły zgon. Po menopauzie częstość za-
wałów serca również się zwiększa, choć w liczbach bez-
względnych do 8. dekady życia pozostaje ona niższa niż
u mężczyzn. U kobiet dławicę często traktuje się jako nie-
Tabela I. Przyczyny zgonów u kobiet w Unii Euro-
pejskiej
Przyczyna zgonów
Częstość [%]
Choroba wieńcowa
24
Udar mózgu
18
Inne choroby sercowo-naczyniowe
15
Rak
sutka
3
płuca
2
jelita grubego
2
żołądka
1
pozostałe
9
Choroby układu oddechowego
6
Zranienia i zatrucia
4
Inne
16
Kardiologia Polska 2007; 65: 11
Zwalczanie czynników ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego u kobiet w okresie okołomenopauzalnym
1333
groźny objaw, jednak nawet w razie braku zmian w tętni-
cach wieńcowych lub gdy są one nieistotne hemodyna-
micznie, łączy się ona z wysoką chorobowością [14].
Tabela II. Główne czynniki ryzyka chorób układu
sercowo-naczyniowego
Niemodyfikowalne
Modyfikowalne
Wskazówka praktyczna 1.
Wzrost zapadalności kobiet
na choroby sercowo-naczyniowe, w szczególności na MI
i dławicę piersiową, zbiega się w czasie z menopauzą.
wiek
nadciśnienie tętnicze
a
płeć męska
zaburzenia lipidowe
a
dziedziczenie
otyłość
a
nietolerancja glukozy
a
palenie papierosów
cukrzyca
nieaktywny tryb życia
Różnice w zakresie czynników ryzyka
chorób układu krążenia związane z płcią
Czynniki ryzyka dzieli się na niemodyfikowalne i mo-
dyfikowalne (Tabela II). Trzy podstawowe czynniki niemo-
dyfikowalne to wiek, płeć i obciążony wywiad rodzinny.
Jednym z mechanizmów tłumaczących różnice częstości
występowania CVD u młodszych mężczyzn i kobiet
przed menopauzą może być kardioprotekcyjne działanie
endogennych estrogenów. Niskie stężenie estrogenów
w osoczu tłumaczy niektóre niekorzystne zmiany meta-
bolizmu węglowodanów i lipidów, rozwijające się szybko
w okresie menopauzy i tuż po niej [15]. Podobne zaburze-
nia obserwuje się u kobiet z przedwczesnym wygaśnię-
ciem czynności jajników (w wieku średnio 31 lat) i pod-
czas naturalnej menopauzy (w wieku średnio 52 lat) [15].
Częstość występowania nadciśnienia tętniczego
i chorób sercowo-naczyniowych jest podobna i wzrasta
u kobiet po menopauzie [16]. Nadciśnienie jest silnym
czynnikiem ryzyka chorób układu krążenia. W grupie
wiekowej 40–69 lat wzrost ciśnienia skurczowego
o 20 mmHg wiąże się z 2-krotnym zwiększeniem ryzyka
zgonu z powodu udaru mózgu, choroby niedokrwiennej
serca i innych przyczyn naczyniowych [17].
a
elementy składowe zespołu metabolicznego
stwierdzono istotne zwiększenie stężenia fibrynogenu
i fibrynopeptydu A – zarówno u palących, jak i u niepalą-
cych [24]. W przeciwieństwie do kobiet niepalących, u pa-
lących nie obserwuje się kompensacyjnego zwiększenia
aktywności antytrombiny III, co sprawia, że prozakrzepowe
efekty leków antykoncepcyjnych nie ulegają kompensacji
[25]. Dlatego aktualne lub wcześniejsze stosowanie złożo-
nych doustnych leków antykoncepcyjnych nie wiąże się
z istotnym wzrostem ryzyka MI u zdrowych kobiet niepalą-
cych papierosów [26]. Choć ryzyko MI spowodowanego
stosowaniem doustnych leków antykoncepcyjnych u nie-
palących kobiet jest niewielkie, należy stosować je ostroż-
nie u palących po 34. roku życia, zaś szczególnie ostrożnie
po przekroczeniu 39. roku życia [27].
Stosowanie doustnej antykoncepcji wiąże się też ze
wzrostem ryzyka niedokrwiennego udaru mózgu, szczegól-
nie w grupie kobiet wypalających duże ilości papierosów.
Trzeba jednak pamiętać, że wspomniany wzrost ryzyka do-
tyczy grupy osób o bardzo niskim całkowitym ryzyku cho-
rób układu krążenia. W badaniu przeprowadzonym w Wiel-
kiej Brytanii stwierdzono na przykład, że aby spowodować
jeden dodatkowy epizod udaru mózgu, należałoby stoso-
wać leki antykoncepcyjne przez rok u 5880 kobiet [28].
Palenie papierosów i doustne
leki antykoncepcyjne
Palenie papierosów zostało uznane za ważny, modyfi-
kowalny czynnik ryzyka chorób układu krążenia. Tradycyj-
nie papierosy częściej palą mężczyźni, jednak niegdyś
znaczna różnica w paleniu między nimi a kobietami
zmniejszyła się w połowie lat 80. XX wieku i od tego cza-
su utrzymuje się na mniej więcej stałym poziomie [18].
Ryzyko związane z paleniem, określane zarówno na pod-
stawie aktualnej, jak i skumulowanej ekspozycji na tytoń,
nieodmiennie jest wyższe u kobiet i pozostaje niezależne
od wieku [19].
U kobiet w wieku >35 lat palenie i jednoczesne stoso-
wanie doustnych środków antykoncepcyjnych prowadzi
do zwiększenia liczby MI [20]. Jednak palenie, niezależnie
od doustnej antykoncepcji, jest przyczyną większości
tych incydentów [21]. Przyczyną wzrostu ryzyka powsta-
wania zakrzepów związanego z paleniem wydaje się
zwiększona skłonność płytek do agregacji i powstawanie
zmian degeneracyjnych śródbłonka naczyniowego
[22–24]. U kobiet stosujących doustne leki antykoncep-
cyjne zawierające mniej niż 35 μg etynyloestradiolu
Zaburzenia lipidowe
Kolejny ważny modyfikowalny czynnik ryzyka CHD to
zaburzenia lipidowe. Stężenie cholesterolu w surowicy
krwi jest istotnym czynnikiem ryzyka MI zarówno u męż-
czyzn, jak i u kobiet, przy czym ryzyko względne, podob-
ne u przedstawicieli obu płci, zwiększa się z wiekiem [29].
Do niedawna redukcja stężenia cholesterolu LDL była
głównym celem profilaktyki chorób układu krążenia [30].
Ostatnio wykazano jednak, że osoczowe stężenie chole-
sterolu HDL koreluje ujemnie z częstością CVD [31],
a zatem podwyższone stężenie tej frakcji cholesterolu
wywiera działanie kardioprotekcyjne. Ryzyko, jakie niesie
ze sobą wzrost stężenia trójglicerydów, jest znacząco
wyższe u kobiet i zmniejsza się z wiekiem [29].
Cukrzyca
Częstość występowania cukrzycy szybko rośnie wraz
z wiekiem i jest większa u starszych kobiet niż u mężczyzn
w podobnym wieku [32]. Wysokie stężenie testosteronu
Kardiologia Polska 2007; 65: 11
1334
Peter Collins et al.
Tabela III. Definicja zespołu metabolicznego u kobiet wg
International Diabetes Federation
(IDF) [45],
American
Heart Assocation/National Heart, Blood and Lung Institute
(AHA/NHLBI) [46] i
National Cholesterol Education
Program Adult Treatment Panel III
(NCEP-ATPIII) [47]
Parametr
IDF
AHA/NHLBI
NCEP-ATPIII
(otyłość + dwa inne parametry)
(dowolne trzy parametry)
(dowolne trzy parametry)
Otyłość
obwód w talii
≥
80 cm (Europoid)
obwód w talii >35 cali (>90 cm)
obwód w talii >88 cm
Stężenie trójglicerydów
≥
1,7 mmol/l (lub leczenie z powodu
≥
150 mg/dl (>1,7 mmol/l)
>1,7 mmol/l
w surowicy
zaburzeń lipidowych)
Stężenie cholesterolu HDL
<0,9 mmol/l (lub leczenie z powodu
≤
50 mg/dl (
≤
1,3 mmol/l)
niskie stężenie cholesterolu
w surowicy
zaburzeń lipidowych)
HDL w surowicy
Nadciśnienie tętnicze
SBP
≥
130 mmHg lub DBP
≥
85 mmHg
SBP
≥
130 mmHg lub DBP
≥
85 mmHg
SBP/DBP >130/85 mmHg
Nietolerancja glukozy
FPG
≥
5,6 mmol/l (lub wcześniejsze
FPG
≥
100 mg/dl (5,6 mmol/l)
FPG >6,1 mmol/l
rozpoznanie cukrzycy)
(lub farmakoterapia z powodu
hiperglikemii)
SBP – ciśnienie skurczowe, DBP – ciśnienie rozkurczowe, FPG – stężenie glukozy w osoczu na czczo
zwiększa prawdopodobieństwo cukrzycy u kobiet, zaś
zmniejsza u mężczyzn [33]. Kobiety z cukrzycą indukowa-
ną ciążą są obciążone większym ryzykiem cukrzycy w przy-
szłości [34]. Cukrzyca znacząco zwiększa ryzyko chorób
układu krążenia [35]. Co więcej, w grupie osób ze stęże-
niem glukozy w osoczu 2 godz. po obciążeniu glukozą
na poziomie 10,01–11,09 mmol/l ryzyko zgonu z przyczyn
sercowo-naczyniowych jest podobne jak w grupie chorych
na cukrzycę [36]. Europejskie badania ankietowe dotyczące
ostrych zespołów wieńcowych (
European Heart Survey of
Acute Coronary Events
) wykazały, że kobiety cierpiące
na cukrzycę są obciążone większym ryzykiem MI z uniesie-
niem odcinka ST niż pozostałe chore prezentujące ostre ob-
jawy wieńcowe oraz że często dochodzi u nich do zgonów
wewnątrzszpitalnych [37]. Badanie EUROASPIRE z udzia-
łem 4437 pacjentów z CHD wskazuje, że chociaż częstość
występowania potwierdzonej cukrzycy, cukrzycy rozpozna-
nej po raz pierwszy lub nieprawidłowej glikemii na czczo
jest podobna u mężczyzn (46%) i kobiet (47%) [38], to
względne ryzyko zgonu z powodu CHD i wystąpienia MI bez
skutku śmiertelnego przyczynowo związanych z cukrzycą
jest większe u kobiet [39, 40]. Niedawno przeprowadzona
metaanaliza 22 badań wykazała, że ryzyko CHD prowadzą-
cej do śmierci i związanej z cukrzycą jest o 50% większe
u kobiet [39].
ryzykiem zgonu u kobiet; BMI >25 kg/m
2
i mniej niż
3,5 godz. aktywności ruchowej tygodniowo odpowiada
za 59% zgonów sercowo-naczyniowych [44].
Zespół metaboliczny
Mianem zespołu metabolicznego określa się współ-
występowanie wielu czynników ryzyka miażdżycy i cu-
krzycy typu 2, takich jak otyłość brzuszna, upośledzona
kontrola glikemii (tzn. nietolerancja glukozy/insulino-
oporność), podwyższone stężenie trójglicerydów, niskie
stężenie cholesterolu HDL oraz nadciśnienie tętnicze.
Współistnienie co najmniej trzech spośród wymienionych
czynników uzasadnia rozpoznanie zespołu i zwiększa
prawdopodobieństwo rozwinięcia się cukrzycy, a także
ryzyko zgonu z powodu CHD i innych chorób układu krą-
żenia. Istnieje kilka definicji zespołu metabolicznego
(Tabela III), zaproponowanych między innymi przez
Inter-
national Diabetes Federation
(IDF) [45],
American Heart
Association/National Heart, Lung, and Blood Institute
(AHA/NHLBI) [46] i
National Cholesterol Education Pro-
gram Adult Treatment Panel III
(NCEP-ATPIII) [47].
Bazując na definicjach NCEP-ATPIII oraz IDF, badanie
EUROASPIRE wykazało, że odpowiednio 56 i 72% kobiet
poddanych ocenie cierpi na zespół metaboliczny, gdy
tymczasem u mężczyzn odsetki te wynoszą odpowied-
nio 40 i 59% [42]. Najbardziej rzuca się w oczy większa
częstość otyłości i niższe stężenie cholesterolu HDL
u kobiet. Ponadto wraz z wiekiem zwiększa się u nich
w porównaniu z mężczyznami stężenie cholesterolu LDL
i lipoproteiny (a) [48]. Nadmierna reaktywność współczul-
nego układu nerwowego oraz reakcji zapalnych, do któ-
rych dochodzi u kobiet wraz z wiekiem, wydają się mieć
związek ze wzrastającą częstością występowania zespołu
metabolicznego [49]. Dodatkowym czynnikiem ryzyka
rozwoju zespołu metabolicznego jest wystąpienie pod-
czas ciąży stanu przedrzucawkowego [50]. Patologia ta
znacząco zwiększa też ryzyko CHD w przyszłości [51].
Otyłość
Otyłość to silny czynnik prognostyczny zgonów serco-
wo-naczyniowych, a względne ryzyko śmierci zwiększa się
wraz ze wzrostem wartości indeksu masy ciała (BMI) [41].
Badanie EUROASPIRE ujawnia ponadto, że otyłość oraz
otyłość brzuszna (rozpoznawana, gdy obwód talii wynosi
>88 cm u kobiet i >102 u mężczyzn) występują częściej
u kobiet (70%) niż u mężczyzn (46%) cierpiących na CHD
[42]. Otyłość brzuszna wiąże się z menopauzą [43]. Nawet
umiarkowany przyrost masy ciała w dorosłym życiu, nieza-
leżnie od aktywności fizycznej, wiąże się z podwyższonym
Kardiologia Polska 2007; 65: 11
Zwalczanie czynników ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego u kobiet w okresie okołomenopauzalnym
1335
Brak aktywności fizycznej
Nieaktywny tryb życia, a więc jak wynika z definicji,
wydatkowanie mniej niż 10% codziennej podaży energe-
tycznej na aktywność ruchową o umiarkowanym lub
dużym nasileniu [52], jest bardzo częstym zjawiskiem
w grupie kobiet w średnim wieku [53]. Brak aktywności
ruchowej to powszechnie uznany czynnik przyczyniający
się do rozwoju CHD, podobnie jak podwyższony BMI,
szczególnie u kobiet. Nieaktywny tryb życia, często łączący
się z depresją, stanowi ważny element rozwoju CHD [54].
medyczne i socjoekonomiczne koszty osteoporozy, która
w samych tylko Stanach Zjednoczonych jest przyczyną
700 tys. złamań kości rocznie, w tym 300 tys. złamań
szyjki kości udowej (biodra) [60]. Po menopauzie z powodu
niedoboru estrogenów szybciej postępują też zaburzenia
poznawcze, a choroba Alzheimera jest 2- lub 3-krotnie
częstsza u kobiet niż u mężczyzn [61].
Objawy menopauzalne
Do najczęstszych i najbardziej dokuczliwych objawów
zgłaszanych przez kobiety w okresie okołomenopauzalnym
należą uderzenia gorąca i nocne poty, zazwyczaj najbar-
dziej nasilone w okresie 6–12 mies. po ostatniej miesiącz-
ce [62]. U niektórych osób uderzenia gorąca mogą się
jednak utrzymywać przez wiele lat [62–64]. Hormonalna
terapia zastępcza bardzo szybko zmniejsza częstość i nasi-
lenie tych uderzeń [65]. Suplementacja estrogenów pozo-
staje najpewniejszym i najskuteczniejszym sposobem
leczenia objawów naczynioruchowych. Metody alternatyw-
ne, jak zażywanie izoflawonoidów sojowych, są mało
skuteczne w zwalczaniu uderzeń gorąca i innych objawów
na podłożu zaburzeń naczynioruchowych [66].
Kobiety w wieku pomenopauzalnym twierdzą, że ja-
kość ich życia ulega pogorszeniu w wyniku występowa-
nia dolegliwości fizycznych oraz wzmożonej nerwowości
i depresji [67]. Poprawę jakości życia można osiągnąć,
stosując HTZ [68]. Wykazano, że u kobiet z objawami me-
nopauzalnymi krótkotrwała suplementacja hormonalna
wydłuża oczekiwany czas życia w dobrym komforcie
(ang.
quality-adjusted life expectancy
) [69]. W dłuższej
perspektywie ważnym czynnikiem przyczyniającym się
do niezadowalającej jakości życia z przyczyn zdrowot-
nych u kobiet po menopauzie jest osteoporoza [70]. Ba-
danie WHI wykazało, że HTZ istotnie zmniejsza częstość
wszystkich złamań oraz złamań kręgosłupa i biodra na-
wet w populacji niewyselekcjonowanych kobiet [71].
Szczegółowe zalecenia co do długości stosowania ta-
kiej terapii powinny się opierać na indywidualnej charak-
terystyce pacjentki oraz dawce i rodzaju podawanego
hormonu. Po publikacji wyników WHI [71] komitet wyko-
nawczy
International Menopause Society
ogłosił oficjalne
stanowisko, w którym stwierdzono, że nie ma nowych
przesłanek, by wprowadzać obowiązkowe ograniczenia
czasu trwania terapii [6]. Arbitralną decyzję o przerwaniu
leczenia u kobiet, które rozpoczęły je w okresie menopau-
zy i podczas stosowania suplementacji hormonalnej są
wolne od objawów, uznano za nieuzasadnioną.
Wskazówka praktyczna 2.
Nadciśnienie tętnicze,
palenie papierosów, zaburzenia lipidowe, cukrzyca, pod-
wyższony BMI, brak aktywności fizycznej i zespół metabo-
liczny to silne czynniki prognostyczne incydentów serco-
wo-naczyniowych. Ryzyko sercowo-naczyniowe związane
z nadciśnieniem, hipertrójglicerydemią i cukrzycą u kobiet
zwiększa się po menopauzie i wzrasta z wiekiem.
Menopauza i wynikające z niej potrzeby
medyczne
Populacja kobiet starzeje się. Od dawna wiadomo, że
w krajach europejskich kobiety żyją dłużej niż mężczyźni
[55]. Analiza danych zachodnioeuropejskich z 2002 r.
ujawnia, że na każde 100 kobiet w wieku
≥
60 lat przypa-
da zaledwie 70 mężczyzn [56]. Pod koniec XX wieku
w krajach rozwijających się sytuacja wyglądała mniej ko-
rzystnie: w Ameryce Łacińskiej, Afryce i południowej Azji
wiek 60 lat osiągało mniej niż 10% kobiet [57]. Przyszłość
wygląda jednak bardziej optymistycznie: w roku 2006 na-
wet w najbiedniejszych krajach długość życia kobiet
przekroczyła czas przeżycia mężczyzn [55]. Do roku 2050
oczekiwany czas życia wg prognoz ma się znacząco wy-
dłużyć na całym świecie, a 30% kobiet będzie w wieku
≥
60 lat [57]. Tym samym znacznie większa ich liczba
przechodzić będzie menopauzę. Ponieważ wiek wystąpie-
nia menopauzy nie zmienia się znacząco, można oczeki-
wać, że w przyszłości 30–40% czasu życia przypadać bę-
dzie na okres po menopauzie.
Ustanie funkcji jajników
Ustanie aktywności owulacyjnej jajników w wyniku ob-
niżenia się stężenia hormonu folikulotropowego tłumaczy
spadek wydzielania estrogenów w okresie menopauzy [58].
Zmiany hormonalne wpływają na układ neuroendokrynny,
prowadząc do pojawienia się uderzeń gorąca, nocnych po-
tów, bezsenności, zmian nastroju, niepokoju, drażliwości,
osłabienia pamięci i koncentracji [59]. Zaburzenia dotykają
też układu moczowo-płciowego, dochodzi do atrofii genita-
liów oraz, w wyniku zmian zanikowych, może pojawić się
nietrzymanie moczu i bolesność podczas stosunku. Wiele
kobiet szuka z tego powodu pomocy medycznej, nie zdając
sobie jednocześnie sprawy z odległych implikacji występu-
jących zaburzeń. Leczenie chorób układu krążenia mocno
obciąża budżet systemu ochrony zdrowia. Wielkie są także
Wskazówka praktyczna 3.
Niedobór estrogenów zwią-
zany z menopauzą prowadzi do wielu dokuczliwych ob-
jawów naczynioruchowych, takich jak uderzenia gorąca
i nocne poty, zaburzenia seksualne, a w dłuższym czasie
osteoporoza. Wszystkie te objawy negatywnie wpływają
na jakość życia. Za pomocą hormonalnej terapii zastęp-
czej można poprawić jego jakość, łagodzi ona bowiem
przykre objawy menopauzalne.
Kardiologia Polska 2007; 65: 11
[ Pobierz całość w formacie PDF ]