[ Pobierz całość w formacie PDF ]
Zakład Ubezpieczeń Społecznych
ZUS ZZU
ZGŁOSZENIE ZAPYTANIA UBEZPIECZONEGO
I. DANE IDENTYFIKACYJNE UBEZPIECZONEGO
01. PESEL
02. NIP (wpisać bez kresek)
03. Rodzaj dokumentu: jeżeli dowód osobisty – wpisać 1, jeżeli paszport – 2
04. Seria i numer
05. Nazwisko
06. Imię pierwsze
07. Data urodzenia (dd/mm/rrrr)
–
–
II. PROSZĘ O PODANIE NASTĘPUJĄCYCH INFORMACJI (wypełnić odpowiednie pola):
01.
Dane ubezpieczonego zgłoszone przez płatnika
02.
Dane o członkostwie w otwartym funduszu emerytalnym (OFE)
03.
Dane o Oddziale Narodowego Funduszu Zdrowia
(mm/rrrr)
(mm/rrrr)
04.
Dane o składkach przekazanych do OFE w okresie
od:
do:
05.
Dane o składkach i/lub świadczeniach wykazanych przez płatnika w imiennych raportach miesięcznych przekazanych do ZUS:
a) Składki na ubezpieczenia społeczne
Okres, za który ubezpieczony chce uzyskać informacje:
od (mm/rrrr)
do (mm/rrrr)
od (mm/rrrr)
do (mm/rrrr)
od (mm/rrrr)
do (mm/rrrr)
b) Składki na ubezpieczenie zdrowotne
Okres, za który ubezpieczony chce uzyskać informacje:
od (mm/rrrr)
do (mm/rrrr)
od (mm/rrrr)
do (mm/rrrr)
od (mm/rrrr)
do (mm/rrrr)
c) Wypłacone świadczenia (zasiłki: rodzinny, pielęgnacyjny, wychowawczy, chorobowy,
opiekuńczy, macierzyński, porodowy, wyrównawczy, świadczenie rehabilitacyjne, ewentual-
nie inne świadczenie). Należy wpisać nazwę świadczenia/świadczeń.
06. Inne dane, o które chce zapytać ubezpieczony:
DANE PŁATNIKA SKŁADEK, który zobowiązany był do przekazania dokumentów ubezpieczeniowych do ZUS:
NIP płatnika (wpisać bez kresek)
REGON płatnika
PESEL płatnika
Rodzaj dokumentu: jeżeli dowód osobisty – wpisać 1, jeżeli paszport – 2
Seria i numer
Nazwa lub nazwisko i imię
płatnika składek
III. Odpowiedź proszę przesłać na niżej podany adres. Jeżeli TAK, należy w kratce wpisać X:
01. Kod pocztowy
02. Poczta
03. Miejscowość
04. Ulica
05. Numer domu
06. Numer lokalu
07. Numer telefonu
08. Numer faksu
IV. Odpowiedź odbiorę osobiście. Jeżeli TAK, należy w kratce wpisać X:
Data
Podpis
V. Adnotacje ZUS
[ Pobierz całość w formacie PDF ]