[ Pobierz całość w formacie PDF ]
Zakład Ubezpieczeń Społecznych
ZUS ZZP
ZGŁOSZENIE ZAPYTANIA PŁATNIKA
I. DANE IDENTYFIKACYJNE PŁATNIKA SKŁADEK
01. NIP (wpisać bez kresek)
02. REGON
03. PESEL
04. Rodzaj dokumentu: jeżeli dowód osobisty – wpisać 1, jeżeli paszport – 2
05. Seria i numer dokumentu
06. Nazwa skrócona
07. Nazwisko
08. Imię pierwsze
09. Data urodzenia (dd/mm/rrrr)
–
–
II. DANE IDENTYFIKACYJNE UBEZPIECZONEGO
A
01. PESEL
02. NIP (wpisać bez kresek)
03. Rodzaj dokumentu: jeżeli dowód osobisty – wpisać 1, jeżeli paszport – 2
04. Seria i numer dokumentu
05. Nazwisko
06. Imię pierwsze
07. Data urodzenia (dd/mm/rrrr)
–
–
B
01. PESEL
02. NIP (wpisać bez kresek)
03. Rodzaj dokumentu: jeżeli dowód osobisty – wpisać 1, jeżeli paszport – 2
04. Seria i numer dokumentu
05. Nazwisko
06. Imię pierwsze
07. Data urodzenia (dd/mm/rrrr)
–
–
C
01. PESEL
02. NIP (wpisać bez kresek)
03. Rodzaj dokumentu: jeżeli dowód osobisty – wpisać 1, jeżeli paszport – 2
04. Seria i numer dokumentu
05. Nazwisko
06. Imię pierwsze
07. Data urodzenia (dd/mm/rrrr)
–
–
III. PROSZĘ O PODANIE NASTĘPUJĄCYCH INFORMACJI (wypełnić odpowiednie pola):
(mm/rrrr)
(mm/rrrr)
01. Treść dokumentów rozliczeniowych o symbolu:
dotyczących okresów rozliczeniowych od:
do:
(mm/rrrr)
(mm/rrrr)
dotyczących okresów rozliczeniowych od:
do:
(mm/rrrr)
(mm/rrrr)
dotyczących okresów rozliczeniowych od:
do:
(mm/rrrr)
(mm/rrrr)
dotyczących okresów rozliczeniowych od:
do:
Sprecyzować zapytanie
(dd/mm/rrrr)
(dd/mm/rrrr)
02. Treść dokumentów zgłoszeniowych o symbolu:
posiadających datę wypełnienia z okresu od:
do:
(dd/mm/rrrr)
(dd/mm/rrrr)
posiadających datę wypełnienia z okresu od:
do:
(dd/mm/rrrr)
(dd/mm/rrrr)
posiadających datę wypełnienia z okresu od:
do:
(dd/mm/rrrr)
(dd/mm/rrrr)
posiadających datę wypełnienia z okresu od:
do:
Sprecyzować zapytanie
(mm/rrrr)
(mm/rrrr)
03. Treść wpłaty – na ubezpieczenia/fundusze:
za okres od:
do:
(mm/rrrr)
(mm/rrrr)
za okres od:
do:
(mm/rrrr)
(mm/rrrr)
za okres od:
do:
(mm/rrrr)
(mm/rrrr)
za okres od:
do:
Sprecyzować zapytanie
IV. Inne dane, o które chce zapytać płatnik:
V. Odpowiedź proszę przesłać na niżej podany adres. Jeżeli TAK, należy w kratce wpisać X
01. Kod pocztowy
02. Poczta
03. Miejscowość
04. Ulica
05. Numer domu
06. Numer lokalu
07. Numer telefonu
08. Numer faksu
VI. Odpowiedź odbiorę osobiście. Jeżeli TAK, należy w kratce wpisać X
Data (dd/mm/rrrr)
Podpis
VII. Adnotacje ZUS
[ Pobierz całość w formacie PDF ]