[ Pobierz całość w formacie PDF ]
PŁATNIK WYPEŁNIA TYLKO POLA KOMPUTEROWO, NA MASZYNIE LUB RĘCZNIE
DUŻYMI DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. PRZED WYPEŁNIENIEM ZAPOZNAĆ SIĘ Z OBJAŚNIENIAMI
JASNE W WYZNACZONYCH KRATKACH
ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ
SPOŁECZNYCH
ZUS ZFA
strona:
1
ZGŁOSZENIE / ZMIANA DANYCH PŁATNIKA SKŁADEK
− OSOBY FIZYCZNEJ
I. DANE ORGANIZACYJNE
01. ZGŁOSZENIE
PŁATNIKA SKŁADEK
02. ZGŁOSZENIE ZMIANY
(wpisać − )
1
/ KOREKTY
(wpisać − )
X
(wpisać )
DANYCH PŁATNIKA SKŁADEK
(nie dotyczy zmiany danych identyfikacyjnych)
1)
03. Data nadania (dd / mm / rrrr)
04. Nalepka “R”
II. DANE IDENTYFIKACYJNE PŁATNIKA SKŁADEK
01.
(wpisać bez kresek)
02. REGON
03. PESEL
INNY NUMER
05. Seria i numer dokumentu
04. Rodzaj dokumentu:
jeśli dowód osobisty, wpisać ,
jeśli paszport −
1
06. Nazwa skrócona
2
07. Nazwisko
08. Imię pierwsze
09. Data urodzenia (dd / mm / rrrr)
III. DANE EWIDENCYJNE PŁATNIKA SKŁADEK
02. Miejsce urodzenia
03. Obywatelstwo
IV. PODSTAWA DO PROWADZENIA POZAROLNICZEJ DZIAŁALNOŚCI
02. Numer uprawnienia
01. Kod rodzaju
uprawnienia
2)
03. Nazwa organu wydającego uprawnienie
04. Data wydania uprawnienia
(dd / mm / rrrr)
05. Data rozpoczęcia wykonywania
działalności (dd / mm / rrrr)
V. DANE O RACHUNKU BANKOWYM PŁATNIKA SKŁADEK
02. Czy płatnik posiada inne rachunki bankowe?
Jeśli TAK, wpisać i wypełnić formularz ZUS ZBA.
X
VI. INNE DANE O PŁATNIKU SKŁADEK
01. Czy płatnik posiada status zakładu pracy chronionej /
aktywności zawodowej? Jeśli TAK, wpisać
X
02. Data otrzymania statusu zakładu
pracy chronionej / aktywności zawodowej
(dd / mm / rrrr)
03. Data utraty statusu zakładu pracy
chronionej / aktywności zawodowej
(dd / mm / rrrr)
04. Data powstania obowiązku opłacania
składek na ubezpieczenia społeczne
(dd / mm / rrrr)
05. Jeśli adres prowadzenia działalności gospodarczej jest inny
niż adres siedziby, wpisać i wypełnić formularz ZUS ZAA.
X
_
!"
#
$
%
&
2
NIP
01. Imię drugie
01.Numer rachunku
PŁATNIK WYPEŁNIA TYLKO POLA KOMPUTEROWO, NA MASZYNIE LUB RĘCZNIE
DUŻYMI DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. PRZED WYPEŁNIENIEM ZAPOZNAĆ SIĘ Z OBJAŚNIENIAMI
JASNE W WYZNACZONYCH KRATKACH
ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ
SPOŁECZNYCH
ZUS ZFA
strona:
2
ZGŁOSZENIE / ZMIANA DANYCH PŁATNIKA SKŁADEK
− OSOBY FIZYCZNEJ
VIII. ADRES ZAMIESZKANIA PŁATNIKA SKŁADEK
(wpisać, jeśli adres zamieszkania jest inny niż adres siedziby płatnika składek)
01. Kod pocztowy
_
02. Miejscowość
03. Gmina
04. Ulica
05. Numer domu
06. Numer lokalu
07. Numer telefonu
08. Numer faksu
09. Adres poczty elektronicznej
IX. ADRES DO KORESPONDENCJI PŁATNIKA SKŁADEK
_
02. Miejscowość
(wpisać, jeśli adres do korespondencji jest inny niż adres siedziby płatnika składek)
03. Ulica
04. Numer domu
05. Numer lokalu
06. Numer telefonu do teletransmisji
07. Skrytka pocztowa
08. Numer telefonu
09. Numer faksu
10. Adres poczty elektronicznej
X. DANE O BIURZE RACHUNKOWYM
(wpisać, jeśli dokumentację finansowo − księgową prowadzi biuro rachunkowe)
NIP (
wpisać bez kresek)
02. REGON
03. Nazwa skrócona
XI. OŚWIADCZENIE PŁATNIKA SKŁADEK
01. Liczba załączników
formularza ZUS ZBA
02. Liczba załączników
formularza ZUS ZAA
03. Data wypełnienia (dd / mm / rrrr)
Oświadczam, że dane zawarte w formularzu
są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym.
Jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej
za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy.
04. Podpis płatnika lub osoby przez niego upoważnionej
05. Pieczątka płatnika (jeśli posiada)
XII. ADNOTACJE ZUS
1) W przypadku zmiany danych identyfikacyjnych należy wypełnić formularz ZUS ZIPA.
2) Wypełnić zgodnie z instrukcją.
01. Kod pocztowy
01.
[ Pobierz całość w formacie PDF ]