[ Pobierz całość w formacie PDF ]
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
imię i nazwisko
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
adres zamieszkania
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
nr emerytury – renty
nr PESEL
Oświadczenie emeryta – rencisty
1. Oświadczam, że osiągam przychód z tytułu:
0
1) pracy wykonywanej w ramach stosunku pracy oraz pracy na podstawie umowy agencyjnej, umowy zle-
cenia lub innej umowy o świadczenie usług, do której zgodnie z Kodeksem cywilnym stosuje się przepisy
dotyczące zlecenia, albo umowy o dzieło, jeżeli umowę taką zawarto z pracodawcą, z którym emeryt lub
rencista pozostaje w stosunku pracy, lub jeżeli w ramach takiej umowy wykonuje pracę na rzecz praco-
dawcy, z którym pozostaje w stosunku pracy,
0
2) pracy wykonywanej na podstawie umowy o pracę nakładczą,
0
3) pracy wykonywanej za granicą,
0
4) służby w Wojsku Polskim, w Policji, w Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego, Agencji Wywiadu, Biurze
Ochrony Rządu, w Straży Granicznej, w Służbie Więziennej, w Państwowej Straży Pożarnej, w Służbie
Celnej,
0
5) pracy wykonywanej na podstawie umowy agencyjnej lub umowy zlecenia lub innej umowy o świadcze-
nie usług, do której zgodnie z przepisami kodeksu cywilnego stosuje się przepisy dotyczące zlecenia,
albo umowy o dzieło, których wykonywanie jest objęte obowiązkowymi ubezpieczeniami społecznymi
lub współpracy przy wykonywaniu tych umów,
0
6) pozarolniczej działalności, wykonywanie której podlega obowiązkowi ubezpieczenia społecznego lub
współpracy przy prowadzeniu tej działalności,
0
7) pracy wykonywanej w rolniczej spółdzielni produkcyjnej, spółdzielni kółek rolniczych, lub w zespoło-
wym gospodarstwie rolnym tych spółdzielni.
0
8) wykonywania odpłatnie pracy, na podstawie skierowania do pracy, w czasie odbywania kary pozbawie-
nia wolności lub tymczasowego aresztowania,
0
9) pobierania stypendium sportowego,
10) pobierania wynagrodzenia na stanowisku sędziego – prokuratora albo uposażenia w stanie spoczyn-
ku sędziego – prokuratora przeniesionego w taki stan w trybie art. 71 § 3 ustawy – Prawo o ustroju
sądów powszechnych.
* wskazać tytuł
2. Oświadczam, że moim zamiarem jest osiąganie przychodu w wysokości:
1) nie powodującej zawieszenia lub zmniejszenia świadczenia,
2) powodującej zmniejszenie świadczenia,
3) powodującej zawieszenie świadczenia.
* wskazać właściwy zamiar
Zobowiązuję się powiadomić Oddział ZUS o zamiarze osiągania przychodu w innej wysokości niż podana
wyżej.
3. Oświadczam, że moim zamiarem jest nieosiąganie ww. przychodu.
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
data i podpis
ZUS Rw-73
Oświadczenie emeryta-rencisty o zamiarze osiągania lub nieosiąganiu przychodu
INFORMACJA
1. Na podstawie przepisów ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu
Ubezpieczeń Społecznych (Dz.U. z 2004 r. Nr 39, poz. 353 ze zm.) emeryt i rencista jest zobowiązany do
powiadomienia Oddziału ZUS o podjęciu lub zaprzestaniu działalności podlegającej obowiązkowi ubez-
pieczenia społecznego, z której uzyskuje przychód.
2. Za przychód powodujący zawieszenie wypłaty emerytury lub renty albo zmniejszenie wysokości emerytu-
ry lub renty uważa się uzyskany w roku kalendarzowym przychód stanowiący podstawę wymiaru składek
na ubezpieczenie społeczne z tytułu wymienionego w „Oświadczeniu”.
Za przychód uważa się również kwoty pobranych zasiłków: chorobowego, macierzyńskiego i opiekuń-
czego oraz wynagrodzenia za czas niezdolności do pracy, wypłacanego na podstawie przepisów Kodeksu
pracy i kwoty świadczenia rehabilitacyjnego i wyrównawczego, zasiłku wyrównawczego i dodatku
wyrównawczego, a także wynagrodzenia za czas niezdolności do pracy. Za przychód emerytów i renci-
stów prowadzących pozarolniczą działalność uważa się przychód stanowiący podstawę wymiaru składki
na ubezpieczenie społeczne – jednak kwotę nie niższą niż 60% przeciętnego wynagrodzenia w poprzed-
nim kwartale. Za przychód uważa się również wynagrodzenie na stanowisku sędziego lub prokuratora,
a także uposażenie w stanie spoczynku pobierane przez sędziego lub prokuratora przeniesionego w taki
stan w trybie art. 71 § 3 ustawy – Prawo o ustroju sądów powszechnych.
3. Nie powoduje zmniejszenia ani zawieszenia emerytury lub renty osiąganie przychodu w wysokości nie
przekraczającej 70% kwoty przeciętnego wynagrodzenia za kwartał kalendarzowy, ostatnio ogłoszonego
przez Prezesa GUS.
4. Osiąganie przychodu w wysokości przekraczającej 70% kwoty przeciętnego wynagrodzenia, nie wyższej
niż 130% tej kwoty, powoduje zmniejszenie wysokości emerytury lub renty.
5. Osiąganie przychodu przekraczającego 130% kwoty przeciętnego wynagrodzenia, powoduje zawieszenie
wypłaty emerytury lub renty.
6. Osiąganie przychodu niezależnie od jego wysokości powoduje wstrzymanie wypłaty renty z ubezpieczenia
wypadkowego i emerytury oraz podjęcie wypłaty jednego świadczenia korzystniejszego lub z wyboru.
7. Nie powoduje zawieszenia wypłaty ani zmniejszenia wysokości emerytury osiąganie przychodu przez
emerytów, którzy ukończyli: 60 lat – kobieta lub 65 lat – mężczyzna.
8. Bez względu na wysokość przychodu oraz wiek emeryta zawieszeniu podlega emerytura przyznana oso-
bom, które bez rozwiązania stosunku pracy – kontynuują zatrudnienie u tego samego pracodawcy, u któ-
rego były zatrudnione przed przejściem na emeryturę.
9. Rozliczenia emerytury lub renty Oddział ZUS dokona po upływie roku kalendarzowego na podstawie
zawiadomienia o łącznej kwocie przychodu osiągniętego w minionym roku lub o kwocie przychodów
osiąganych w poszczególnych miesiącach.
W celu ustalenia, czy osiągany w minionym roku przychód uzasadniał wypłatę emerytury lub renty
w pełnej, czy w zmniejszonej wysokości albo uzasadniał zawieszenie wypłaty, jest Pan(i) zobowiązany(a)
do końca lutego każdego roku powiadomić Oddział ZUS o łącznej kwocie przychodu osiągniętego w ubie-
głym roku kalendarzowym lub o kwocie przychodów osiąganych w poszczególnych miesiącach.
ZUS Rw-73
[ Pobierz całość w formacie PDF ]