[ Pobierz całość w formacie PDF ]
Numer świadczenia: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
I. Dane dotyczące osoby pełnoletniej – uprawnionej do renty rodzinnej
0
1. Nazwisko . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , nazwisko rodowe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
0
2. Imię (imiona) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , płeć: (wpisać: K – kobieta, M – mężczyzna, . . . . . . .
0
3. ImiÄ™ ojca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , imiÄ™ matki . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
0
4. Data urodzenia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , miejsce urodzenia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
0
5. Adres zameldowania na pobyt stały:
ulica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , nr domu . . . . . . . . . . . . . . , nr lokalu . . . . . . . . . . . ,
miejscowość . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , kod . . . . . . . . . . . . . , poczta . . . . . . . . . . . . . . . . . ,
dzielnica – gmina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , powiat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ,
0
6
1
. Adres zamieszkania:
ulica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , nr domu . . . . . . . . . . . . . . , nr lokalu . . . . . . . . . . . ,
miejscowość . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , kod . . . . . . . . . . . . . , poczta . . . . . . . . . . . . . . . . . ,
dzielnica – gmina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , powiat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ,
0
7
2
. Adres do korespondencji:
ulica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , nr domu . . . . . . . . . . . . . . , nr lokalu . . . . . . . . . . . ,
miejscowość . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , kod . . . . . . . . . . . . . , poczta . . . . . . . . . . . . . . . . . ,
dzielnica – gmina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , powiat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ,
0
8. Numer telefonu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
0
9. Numer Ewidencyjny PESEL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
10
3
. Numer Identyfikacji Podatkowej (NIP) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
II.
WNIOSEK
w sprawie wypłaty części renty rodzinnej
Proszę o przekazywanie przysługującej mi części renty rodzinnej:
a)* na moje nazwisko pod adres zameldowania – zamieszkania – podany do korespondencji*
b)* na mój rachunek w banku – spółdzielczej kasie oszczędnościowo-kredytowej*
c)* na nazwisko i adres upoważnionej przeze mnie osoby:
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
data i podpis wnioskodawcy
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
pieczÄ…tka i podpis osoby potwierdzajÄ…cej
własnoręczność podpisu
1)
Wypełnić tylko w przypadku, gdy wnioskodawca nie zamieszkuje pod stałym adresem zameldowania, podanym w dowodzie osobi-
stym.
2)
Wypełnić tylko w przypadku, gdy adres do korespondencji jest inny niż adres zameldowania i adres zamieszkania.
3)
Należy podać Numer Identyfikacji Podatkowej (NIP) z decyzji Urzędu Skarbowego o nadaniu numeru.
* Niepotrzebne skreślić
ZUS Rw-3
   Â
[ Pobierz całość w formacie PDF ]