[ Pobierz całość w formacie PDF ]
Załącznik do wniosku o rentę rodzinną
ZUS Rp-2a
cd. III. Członkowie rodziny ubiegający się o rentę rodzinną
1. Dane personalne pełnoletniej osoby
1.1 Nazwisko
1.2 Nazwisko rodowe (wg świadectwa urodzenia)
................................................................................................
.................................................................................................
1.3 Inne używane nazwiska
1.4 Pierwsze imię
1.5. Drugie imię
................................................................................................
.........................................
.........................................
1.6 Imię ojca ................................................................................ 1.7
Imię matki...............................................................................
1.8 Data i miejsce urodzenia
1.9 Obywatelstwo
(dzień-miesiąc-rok)
.................................................
(miejscowość i państwo)
.................................................................................................
1.10 Stopień pokrewieństwa (powinowactwa)
................................................................................................
1.11 Płeć
(1)
6
kobieta
6
mężczyzna
1.12 Stan cywilny
(1), (2)
6
kawaler/panna
6
żonaty/zamężna
6
rozwiedziony/a
6
w separacji
6
wdowiec/wdowa
1.13 Numer ewidencyjny PESEL
1.14 Numer Identyfi kacji Podatkowej NIP
(1)
6
posiadam nr NIP
6
nie posiadam nr NIP
–
– –
1.15 Seria i numer dowodu osobistego-paszportu*
(3)
..................................................................................................................................
2. Dane adresowe pełnoletniej osoby
2.1. Adres zameldowania na pobyt stały
Państwo
Kod pocztowy
Poczta
Gmina-Dzielnica
...................................................
...................................................
...................................................
...................................................
Miejscowość
Ulica
Numer domu
Numer lokalu
...................................................
...................................................
...................................................
...................................................
2.2. Adres zamieszkania (wpisać, jeśli adres zamieszkania jest inny niż adres zameldowania na pobyt stały)
Państwo
Kod pocztowy
Poczta
Gmina-Dzielnica
...................................................
...................................................
...................................................
...................................................
Miejscowość
Ulica
Numer domu
Numer lokalu
...................................................
...................................................
...................................................
...................................................
2.3. Adres do korespondencji (wpisać, jeśli adres do korespondencji jest inny niż adres zameldowania na pobyt stały bądź inny adres
zamieszkania)
Państwo
Kod pocztowy
Poczta
Gmina-Dzielnica
...................................................
...................................................
...................................................
...................................................
Miejscowość
Ulica
Numer domu
Numer lokalu
...................................................
...................................................
...................................................
...................................................
2.4. Adres ostatniego zameldowania na pobyt stały w Polsce (wpisać, jeśli osoba ubiegająca się o rentę zamieszkuje aktualnie za granicą).
Państwo
Kod pocztowy
Poczta
Gmina-Dzielnica
...................................................
...................................................
...................................................
...................................................
Miejscowość
Ulica
Numer domu
Numer lokalu
...................................................
...................................................
...................................................
...................................................
cd. V. Oświadczenie
1. Oświadczenie rodziców (za rodziców uważa się również ojczyma i macochę oraz osoby przysposabiające).
1.1. Czy zmarły przyczyniał się do Pana(i) utrzymania?
(1)
6
Tak
6
Nie
Jeżeli tak, podać, w jaki sposób .......................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................................
1.2. Czy Pan(i) zgłaszał(a) poprzednio wniosek o emeryturę – rentę-rentę socjalną – uposażenie?*
(1)
6
Tak
6
Nie
Jeżeli tak, podać nazwę i adres organu (wym. w pkt 18 cz. II) oraz numer sprawy .....................................................................
...........................................................................................................................................................................................................
1.3. Czy Pan(i) pobiera – pobierał(a) emeryturę – rentę-rentę socjalną – uposażenie?*
(1)
6
Tak
6
Nie
Jeżeli tak, podać nazwę i adres organu rentowego (wym. w pkt 18 cz. II) oraz numer świadczenia ...........................................
...........................................................................................................................................................................................................
1.4. Czy Pan(i) pobiera zasiłek przedemerytalny – świadczenie przedemerytalne – świadczenie pieniężne z powiatowego urzędu pracy?*
(1)
6
Tak
6
Nie
Jeżeli tak, podać rodzaj świadczenia oraz adres urzędu ................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................................
1.5. Czy Pan(i) pobiera świadczenie pieniężne przysługujące osobom deportowanym do pracy przymusowej oraz osadzonym
w obozach pracy przez III Rzeszę i ZSRR – świadczenie pieniężne przysługujące żołnierzom zastępczej służby wojskowej
przymusowo zatrudnionym w kopalniach węgla, kamieniołomach, zakładach rud uranu i batalionach budowlanych – świad-
czenie w wysokości dodatku kombatanckiego – ryczałt energetyczny? *
(1)
6
Tak
6
Nie
Jeżeli tak, podać Oddział ZUS i numer sprawy ..............................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................................
1.6. Czy Pan(i) pobiera zasiłek z pomocy społecznej?
(1)
6
Tak
6
Nie
1.7. Czy Pan(i) pracuje zarobkowo i osiąga przychód (cz. IV Informacji)?
(1)
6
Tak
6
Nie
Jeżeli tak, dołączyć oświadczenie emeryta-rencisty o zamiarze osiągania przychodu (formularz ZUS Rw-73).
2. Oświadczenie pełnoletniego dziecka
2.1. Czy Pan(i) pobiera-pobierał(a) rentę-rentę socjalną – uposażenie? *
(1)
6
Tak
6
Nie
Jeżeli tak, podać nazwę i adres organu rentowego (wym. w pkt 18 cz. II) oraz numer sprawy ...................................................
...........................................................................................................................................................................................................
2.2. Czy Pan(i) pobiera zasiłek z pomocy społecznej?
(1)
6
Tak
6
Nie
2.3. Czy Pan(i) pobiera świadczenie pieniężne z powiatowego urzędu pracy? *
6
Tak
6
Nie
Jeżeli tak, podać rodzaj świadczenia ...............................................................................................................................................
2.4. Czy Pan(i) pracuje zarobkowo i osiąga przychód (cz. IV Informacji)?
(1)
6
Tak
6
Nie
Jeżeli tak, dołączyć oświadczenie emeryta-rencisty o zamiarze osiągania przychodu (formularz ZUS Rw-73).
3. Rentę rodzinną proszę przekazywać
(1)
6
do moich rąk
6
do rąk matki – ojca – dotychczasowego opiekuna* ...........................................................................................................................
(podać imię, nazwisko, stopień pokrewieństwa)
6
na mój rachunek w banku .................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................
(podać nazwę i adres banku oraz numer rachunku bankowego)
(4)
6
w spółdzielczej kasie oszczędnościowo-kredytowej ..........................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................
(podać nazwę i adres kasy oraz numer rachunku)
6
za pośrednictwem urzędu pocztowego pod wyżej podany adres:
zameldowania na pobyt stały – zamieszkania – do korespondencji*
Korespondencję proszę przekazywać pod wyżej podany adres:
zameldowania na pobyt stały – zamieszkania – do korespondencji*
Nr telefonu ....................................................................
(5)
Do wniosku załączam: .................................. dowodów.
Świadomy(a) odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych zeznań oświadczam, że dane zawarte w niniejszym Załączniku
podałem(am) zgodnie z prawdą, co potwierdzam własnoręcznym podpisem.
.....................................................................................
(czytelny podpis ubezpieczonego lub pełnomocnika)
Na podstawie okazanego dokumentu stwierdzającego tożsamość pełnoletniej osoby ..............................................................................
......................................................................................................................................................................................................................
(podać rodzaj dokumentu, serię i numer)
stwierdza się, że dane zawarte w części III w pkt 1 i 2 Załącznika do wniosku są zgodne z wpisami dokonanymi w okazanym dokumencie.
.....................................................................................................
(pieczątka i podpis osoby bezpośrednio przyjmującej wniosek)
UWAGI
* niepotrzebne skreślić
(1)
zaznaczyć krzyżykiem odpowiednią kratkę
(2)
dotyczy tylko osób występujących z wnioskiem o przyznanie renty rodzinnej po osobie zmarłej posiadającej okresy ubezpieczenia za
granicą
(3)
podać w przypadku braku nr PESEL lub NIP
(4)
należy podać pełny numer rachunku bankowego w standardzie IBAN (Międzynarodowy Numer Rachunku Bankowego)
(5)
podanie numeru telefonu nie jest obowiązkowe
ZUS Rp-2a
[ Pobierz całość w formacie PDF ]