[ Pobierz całość w formacie PDF ]
ZUS Rp-2
WNIOSEK O RENTĘ RODZINNĄ
(przed wypełnieniem należy dokładnie zapoznać się z „Uwagami” oraz „Informacją”
zamieszczonymi w dalszej części formularza)
I. Dane pracodawcy
Pieczątka pracodawcy
– – –
Pieczątka potwierdzająca
wpływ wniosku do ZUS
Numer NIP
Numer identyikacyjny REGON
(2)
Numer PKD
(2)
Data sporządzenia wniosku
(1)
(dzień-miesiąc-rok)
Numer PESEL
(jeżeli pracodawcy nie nadano nr REGON lub NIP)
..................................................
Data i podpis pracownika ZUS
II. Dane personalne zmarłego ubezpieczonego – emeryta-rencisty*
1. Nazwisko osoby zmarłej
1
2. Nazwisko rodowe (wg świadectwa urodzenia)
................................................................................................
.................................................................................................
3. Inne używane nazwiska
4. Pierwsze imię
5. Drugie imię
................................................................................................
.........................................
.........................................
1
6. Imię ojca ............................................................................... 7. Imię matki ..............................................................................
8. Data i miejsce urodzenia
1
9. Data i miejsce śmierci
................................................
................................................
(dzień-miesiąc-rok)
(miejscowość i państwo)
(dzień-miesiąc-rok)
(miejscowość, państwo)
10. Obywatelstwo ........................................................................
11. Płeć
(3)
6
kobieta
6
mężczyzna
12. Stan cywilny
(3)
(4)
6
kawaler/panna
6
żonaty/zamężna
6
rozwiedziony/a
6
w separacji
6
wdowiec/wdowa
13. Numer ewidencyjny PESEL
14. Numer Identyikacji Podatkowej NIP
(3)
6
posiadam nr NIP
6
nie posiadam nr NIP
– – –
15. Seria i numer dowodu osobistego-paszportu *
(5)
.................................................................................................................................
16. Zawód
Kod zawodu
17. Kod wykształcenia (podany w nawiasie)
(patrz Informacja część II pkt 1)
.........................................................
wyższe (50), policealne (40), średnie ogólnokształcące (32),
średnie zawodowe (31), zasadnicze zawodowe (20),
podstawowe (12), niepełne podstawowe (11)
18. Czy osoba zmarła miała ustalone prawo do emerytury-renty* albo otrzymywała uposażenie?
(3)
6
Tak
6
Nie
Jeśli tak, podać nazwę i adres organu rentowego, który wydał decyzję (ZUS, KRUS, Zakład Emerytalno-Rentowy MSWiA, Wojskowe
Biuro Emerytalne, Biuro Emerytalne Służby Więziennej, właściwa jednostka organizacyjna Ministerstwa Sprawiedliwości) oraz numer
świadczenia .................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................................
Jeżeli nie, należy wypełnić i dołączyć kwestionariusz dotyczący okresów składkowych i nieskładkowych ZUS Rp-6 – jeżeli osoba
zmarła posiadała okresy ubezpieczenia przebyte wyłącznie w Polsce albo formularz unijny E 207 PL „Informacje dotyczące przebiegu
ubezpieczenia osoby ubezpieczonej” – jeżeli osoba zmarła posiadała okresy ubezpieczenia przebyte w Polsce oraz okresy ubezpie-
czenia w innych państwach członkowskich UE/EOG lub w Szwajcarii.
19. Czy osoba zmarła miała obliczony kapitał początkowy (jeśli tak – podać Oddział ZUS i numer sprawy (KPU) .....................................
......................................................................................................................................................................................................................
20. Czy śmierć ubezpieczonego była następstwem:
(3)
20.1 wypadku przy pracy?
6
Tak
6
Nie
20.1
Jeżeli tak, dołączyć protokół powypadkowy lub kartę wypadku.
1
20.2 wypadku w drodze do pracy – z pracy, który miał miejsce przed dniem 1 stycznia 2003 r.?
(3)
6
Tak
6
Nie
Jeżeli tak, dołączyć kartę wypadku w drodze do pracy lub z pracy.
20.3 choroby zawodowej?
(3)
6
Tak
6
Nie
Jeżeli tak, dołączyć prawomocną decyzję właściwych organów inspekcji sanitarnej stwierdzającą istnienie choroby zawodowej.
20.4 Czy w sprawie wypadku (pkt 20.1, 20.2) było prowadzone dochodzenie?
(3)
6
Tak
6
Nie
Jeżeli tak, podać organ prowadzący dochodzenie (np. prokuratura, policja) i sygnaturę akt (dotyczy tylko wniosków o rentę po
osobach, które nie miały ustalonego prawa do renty z tytułu wypadku)
.............................................................................................................................................................................................................
III. Członkowie rodziny ubiegający się o rentę
III.
(
jeżeli o rentę rodzinną wnioskują dwie lub więcej pełnoletnie osoby, np. wdowa, rodzice, dziecko, należy wypełnić dodatkowo
III.
załącznik: ZUS Rp-2a)
1. Dane personalne pełnoletniej osoby ubiegającej się o rentę
1.
(jeżeli wśród osób ubiegających się o rentę jest wdowa – wdowiec, należy w pkt 1 podać dane wdowy-wdowca)
1.1 Nazwisko
1.2 Nazwisko rodowe (wg świadectwa urodzenia)
................................................................................................
.................................................................................................
1.3 Inne używane nazwiska
1.4 Pierwsze imię
1.5 Drugie imię
................................................................................................
.........................................
.........................................
1.6 Imię ojca ............................................................................... 1.7 Imię matki ..............................................................................
1.8 Data i miejsce urodzenia
1.9 Data zawarcia związku małżeńskiego
(6)
................................................
(dzień-miesiąc-rok)
(miejscowość i państwo)
(dzień-miesiąc-rok)
1.10 Stopień pokrewieństwa (powinowactwa)
1.11 Płeć
(3)
6
kobieta
6
mężczyzna
................................................................................................
1.12 Stan cywilny
(3)
(4)
6
kawaler/panna
6
żonaty/zamężna
6
rozwiedziony/a
6
w separacji
6
wdowiec/wdowa
1.13 Obywatelstwo .......................................................................................................................................................................................
1.14 Numer ewidencyjny PESEL
1.15 Numer Identyikacji Podatkowej NIP
(3)
6
posiadam nr NIP
6
nie posiadam nr NIP
– – –
1.16 Seria i numer dowodu osobistego-paszportu *
(5)
.................................................................................................................................
2. Dane adresowe osoby wymienionej w pkt 1.
2.1 Adres zameldowania na pobyt stały
Państwo
Kod pocztowy
Poczta
Gmina-Dzielnica
...................................................
...................................................
...................................................
...................................................
Miejscowość
Ulica
Numer domu
Numer lokalu
...................................................
...................................................
...................................................
...................................................
2.2 Adres zamieszkania (wpisać, jeśli adres zamieszkania jest inny niż adres zameldowania na pobyt stały)
Państwo
Kod pocztowy
Poczta
Gmina-Dzielnica
...................................................
...................................................
...................................................
...................................................
Miejscowość
Ulica
Numer domu
Numer lokalu
...................................................
...................................................
...................................................
...................................................
2.3 Adres do korespondencji (wpisać, jeśli adres do korespondencji jest inny niż adres zameldowania na pobyt stały bądź inny adres
2.3
zamieszkania)
Państwo
Kod pocztowy
Poczta
Gmina-Dzielnica
...................................................
...................................................
...................................................
...................................................
Miejscowość
Ulica
Numer domu
Numer lokalu
...................................................
...................................................
...................................................
...................................................
2
2.4 Adres ostatniego zameldowania na pobyt stały w Polsce (wpisać, jeśli osoba ubiegająca się o rentę zamieszkuje aktualnie za granicą)
Kod pocztowy
Poczta
Gmina-Dzielnica
......................................................................
......................................................................
......................................................................
Miejscowość
Ulica
Numer domu
Numer lokalu
...................................................
...................................................
...................................................
....................................................
3. Dane personalne małoletniego dziecka/małoletnich dzieci
Imiona, nazwisko
i stopień
pokrewieństwa
w stosunku
do zmarłego
Adres zamieszkania
Wypełnia pracownik ZUS lub płatnik
składek, który kompletuje wniosek
oraz stwierdza zgodność danych
w kolumnie 1-5, na podstawie
przedłożonych dokumentów
Data
i miejsce
urodzenia
Imiona
rodziców
Numer ewidencyjny
(PESEL)
1
2
3
4
5
nazwa i nr dokumentu
data, podpis i pieczątka
K
M*
dzień-miesiąc-rok
...............................
(miejscowość)
K
M*
dzień-miesiąc-rok
...............................
(miejscowość)
K
M*
dzień-miesiąc-rok
...............................
(miejscowość)
K
M*
dzień-miesiąc-rok
...............................
(miejscowość)
K
M*
dzień-miesiąc-rok
...............................
(miejscowość)
K
M*
dzień-miesiąc-rok
...............................
(miejscowość)
.......................................................................................................................
podpis wnioskodawcy-pełnomocnika (imię i nazwisko w pełnym brzmieniu)
IV. Wniosek
1. Wnoszę o przyjęcie do ustalenia podstawy wymiaru świadczenia, jakie przysługiwałoby zmarłemu
(3)
:
6
przeciętnej podstawy wymiaru składki na ubezpieczenie społeczne lub na ubezpieczenia emerytalne i rentowe albo na ubezpie-
6
czenie wypadkowe w Polsce zmarłego w okresie
(3)
:
6
6
kolejnych 10 lat kalendarzowych wybranych z ostatnich 20 lat kalendarzowych*, tj. od .............................................................
6
6
do .........................................................
6
6
wybranych 20 lat kalendarzowych z całego okresu podlegania ubezpieczeniu
6
6
podstawy wymiaru składek z okresu faktycznego podlegania ubezpieczeniu, tj. od .....................................................................
6
6
do .........................................................
6
podstawy wymiaru emerytury-renty zmarłego.
2. Rentę rodzinną proszę przekazywać
(3)
:
6
do moich rąk
6
do rąk matki – ojca – dotychczasowego opiekuna* ..............................................................................................................................
(podać imię, nazwisko, stopień pokrewieństwa)
6
na mój rachunek w banku .....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................
(podać nazwę i adres banku oraz numer rachunku bankowego)
(7)
3
6
w spółdzielczej kasie oszczędnościowo-kredytowej .............................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................
(podać nazwę i adres kasy oraz numer rachunku)
6
za pośrednictwem urzędu pocztowego pod wyżej podany adres: zameldowania na pobyt stały – zamieszkania – do korespondencji*.
3. Korespondencję proszę przekazywać pod wyżej podany adres:
zameldowania na pobyt stały – zamieszkania – do korespondencji*.
4. Numer telefonu wnioskodawcy ................................................................
(8)
V. Oświadczenie
1. Oświadczenie wdowy – wdowca*:
1.1 Czy do dnia śmierci współmałżonka istniała wspólność małżeńska, tj.
— małżonkowie wspólnie zamieszkiwali
(3)
6
Tak
6
Nie
— małżonkowie prowadzili wspólne gospodarstwo domowe
(3)
6
Tak
6
Nie
— małżeństwo było rozwiązane wyrokiem sądu
(3)
6
Tak
6
Nie
1.2 Czy Pan(i) jako małżonek(ka) – wdowa – wdowiec*, który(a) nie pozostawał(a) we wspólności małżeńskiej, miał(a) w chwili
śmierci żony (męża) prawo do alimentów z jej (jego) strony ustalone wyrokiem lub ugodą sądową?
(3)
6
Tak
6
Nie
Jeżeli tak, dołączyć wyrok lub ugodę sądową.
1.3 Czy Pan(i) zgłaszał(a) poprzednio wniosek o emeryturę – rentę-rentę socjalną – świadczenie przedemerytalne – uposażenie?*
(3)
6
Tak
6
Nie
Jeżeli tak, podać nazwę i adres organu (wym. w pkt 18 cz. II) oraz numer sprawy ..........................................................................
................................................................................................................................................................................................................
1.4 Czy Pan(i) pobiera – pobierał(a) emeryturę – rentę-rentę socjalną – zasiłek przedemerytalny – świadczenie przedemerytalne –
uposażenie?*
(3)
6
Tak
6
Nie
Jeżeli tak, podać nazwę i adres organu (wym. w pkt 18 cz. II) oraz numer świadczenia ..................................................................
................................................................................................................................................................................................................
1.5 Czy Pan(i) pobiera świadczenie pieniężne z powiatowego urzędu pracy?*
(3)
6
Tak
6
Nie
Jeżeli tak, podać rodzaj świadczenia ...................................................................................................................................................
1.6 Czy Pan(i) pobiera świadczenie pieniężne przysługujące osobom deportowanym do pracy przymusowej oraz osadzonym w obo-
zach pracy przez III Rzeszę i ZSRR – świadczenie pieniężne przysługujące żołnierzom zastępczej służby wojskowej przymusowo
zatrudnionym w kopalniach węgla, kamieniołomach, zakładach rud uranu i batalionach budowlanych – świadczenie w wysokości
dodatku kombatanckiego – ryczałt energetyczny?*
(3)
6
Tak
6
Nie
Jeżeli tak, podać Oddział ZUS i numer sprawy ...................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................
1.7 Czy Pan(i) pobiera zasiłek z pomocy społecznej?
(3)
6
Tak
6
Nie
1.8 Czy Pan(i) pracuje zarobkowo i osiąga przychód (cz. IV Informacji)?
(3)
6
Tak
6
Nie
Jeżeli tak, dołączyć oświadczenie emeryta-rencisty o zamiarze osiągania przychodu (formularz ZUS Rw-73).
2. Oświadczenie rodziców zmarłego (za rodziców uważa się również ojczyma i macochę oraz osoby przysposabiające).
2.l Czy zmarły przyczyniał się do Pana(i) utrzymania?
(3)
6
Tak
6
Nie
Jeżeli tak, podać, w jaki sposób ............................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................
2.2 Czy Pan(i) zgłaszał(a) poprzednio wniosek o emeryturę – rentę-rentę socjalną – świadczenie przedemerytalne – uposażenie?*
(3)
6
Tak
6
Nie
Jeżeli tak, podać nazwę i adres organu (wym. w pkt 18 cz. II) oraz numer sprawy ..........................................................................
................................................................................................................................................................................................................
2.3 Czy Pan(i) pobiera – pobierał(a) emeryturę – rentę-rentę socjalną – zasiłek przedemerytalny – świadczenie przedemerytalne
uposażenie?*
(3)
6
Tak
6
Nie
Jeżeli tak, podać nazwę i adres organu rentowego (wym. w pkt 18 cz. II) oraz numer świadczenia ................................................
................................................................................................................................................................................................................
2.4 Czy Pan(i) pobiera świadczenie pieniężne z powiatowego urzędu pracy?*
(3)
6
Tak
6
Nie
Jeżeli tak, podać rodzaj świadczenia ....................................................................................................................................................
2.5 Czy Pan(i) pobiera świadczenie pieniężne przysługujące osobom deportowanym do pracy przymusowej oraz osadzonym w obo-
zach pracy przez III Rzeszę i ZSRR – świadczenie w wysokości dodatku kombatanckiego – ryczałt energetyczny?*
(3)
6
Tak
6
Nie
Jeżeli tak, podać Oddział ZUS i numer sprawy ...................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................
4
2.6 Czy Pan(i) pobiera zasiłek z pomocy społecznej?
(3)
6
Tak
6
Nie
2.7 Czy Pan(i) pracuje zarobkowo i osiąga przychód (cz. IV Informacji)?
(3)
6
Tak
6
Nie
Jeżeli tak, dołączyć oświadczenie emeryta-rencisty o zamiarze osiągania przychodu (formularz ZUS Rw-73).
3. Oświadczenie pełnoletniego dziecka.
3.1 Czy Pan(i) pobiera – pobierał(a) rentę-rentę socjalną – uposażenie?*
(3)
6
Tak
6
Nie
Jeżeli tak, podać nazwę i adres organu rentowego (wym. w pkt 18 cz. II) oraz numer sprawy ........................................................
................................................................................................................................................................................................................
3.2 Czy Pan(i) pobiera zasiłek z pomocy społecznej?
(3)
6
Tak
6
Nie
3.3 Czy Pan(i) pobiera świadczenie pieniężne z powiatowego urzędu pracy?
(3)
6
Tak
6
Nie
Jeżeli tak, podać rodzaj świadczenia ...................................................................................................................................................
3.4 Czy Pan(i) pracuje zarobkowo i osiąga przychód (cz. IV Informacji)?
(3)
6
Tak
6
Nie
Jeżeli tak, dołączyć oświadczenie emeryta-rencisty o zamiarze osiągania przychodu (formularz ZUS Rw-73).
4. Oświadczenie osoby sprawującej opiekę nad małoletnim dzieckiem/małoletnimi dziećmi.
4.1 Czy dziecko ma ustalone uprawnienia do renty?
(3)
6
Tak
6
Nie
Jeżeli tak, podać imię dziecka, nazwę i adres organu (wym. w pkt 18 cz. II) oraz numer świadczenia ............................................
................................................................................................................................................................................................................
5. Numer ewidencyjny (PESEL) ojca-matki* małoletniego(ch) dziecka(i)
(9)
Numer Identyikacji Podatkowej (NIP) ojca-matki* małoletniego(ch) dziecka(i)
– – –
(9)
Do wniosku załączam: .................... dowodów oraz ..................................................................................................................................
Świadomy(a) odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych zeznań oświadczam, że dane zawarte we wniosku
podałem(am) zgodnie z prawdą, co potwierdzam własnoręcznym podpisem.
...................................................................................
(czytelny podpis wnioskodawcy lub pełnomocnika)
Na podstawie okazanego dokumentu stwierdzającego tożsamość wdowy-wdowca – matki lub ojca zmarłego – pełnoletniego
dziecka* .....................................................................................................................................................................................................
(podać rodzaj dokumentu, serię i numer)
stwierdza się, że dane zawarte w części III w pkt 1, 2 i 3 wniosku są zgodne z wpisami dokonanymi w okazanym dokumencie.
...................................................................................
(pieczątka i podpis osoby bezpośrednio przyjmującej wniosek)
Uwagi
* niepotrzebne skreślić
(1)
wymagana tylko w przypadku, gdy wniosek będzie sporządzony przez pracodawcę
(2)
należy podać 9 cyfrowy lub 14 cyfrowy statystyczny numer identyikacyjny pracodawcy nadany w systemie REGON oraz numery
wg Polskiej Klasyikacji Działalności (PKD) z zaświadczenia wydanego przez Urząd Statystyczny; jeżeli pracodawca nie przygoto-
wuje wniosku, powinien podać te dane wypełniającemu wniosek
(3)
zaznaczyć krzyżykiem odpowiednią kratkę
(4)
dotyczy tylko osób występujących z wnioskiem o przyznanie renty rodzinnej po osobie zmarłej posiadającej okresy ubezpieczenia
za granicą
(5)
podać w przypadku braku nr PESEL lub NIP
(6)
należy podać, gdy pkt 1 wypełnia wdowa-wdowiec ubiegający się o rentę
(7)
należy podać pełny numer rachunku bankowego w standardzie IBAN (Międzynarodowy Numer Rachunku Bankowego)
(8)
podanie numeru telefonu nie jest obowiązkowe
(9)
wypełnić w przypadku, gdy do renty uprawnione są małoletnie dzieci, a renta wypłacana jest do rąk ojca-matki, który nie posiada
prawa do renty
5
[ Pobierz całość w formacie PDF ]