[ Pobierz całość w formacie PDF ]
WNIOSEK O USTALENIE KAPITAŁU POCZĄTKOWEGO
Data wpływu do ZUS
I. DANE WNIOSKODAWCY
1
1. Nazwisko
1
2. Pierwsze imię
1
3. Drugie imię
1
4. Nazwisko rodowe
1
5. Inne poprzednio używane nazwiska
1
6. Imię ojca
1
7. Imię matki
1
8. Data urodzenia (dzień-miesiąc-rok)
1
9. Płeć (wpisać: K – kobieta, M – mężczyzna)
10. Obywatelstwo
11. Nr ewidencyjny PESEL
12. Nr identyfikacji podatkowej NIP
13. Seria i nr dowodu osobistego* lub paszportu*
13.
(podać w przypadku braku nr PESEL i NIP)
14. Numer telefonu wnioskodawcy (domowy, komórkowy lub do pracy) – podanie numeru telefonu nie jest obowiązkowe
II. WNIOSEK UBEZPIECZONEGO
1. Wnoszę o ustalenie kapitału początkowego
2. Do ustalenia podstawy wymiaru kapitału początkowego proszę przyjąć:
1) przeciętną podstawę wymiaru składki na ubezpieczenie społeczne:
a) z 10 kolejnych lat kalendarzowych z okresu od 1 stycznia 1980 r. do 31 grudnia 1998 r., tj. . . . . . . . . . . . . . . . . .*
b) z 20 lat kalendarzowych wybranych z całego okresu podlegania ubezpieczeniu przed 1 stycznia 1999 r.*,
c) z okresu od . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . do . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (patrz pkt 4 ppkt 3 informacji),*
d) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2) wskaźnik wysokości podstawy wymiaru renty*.
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
czytelny
podpis wnioskodawcy – pełnomocnika**
III. DANE ADRESOWE
1. Adres zameldowania na pobyt stały
Państwo Kod pocztowy Poczta
Gmina – Dzielnica
Miejscowość
Ulica
Numer domu Numer lokalu
2. Adres zamieszkania (wpisać, jeśli adres zamieszkania jest inny niż adres zameldowania na pobyt stały)
Państwo Kod pocztowy Poczta
Gmina – Dzielnica
Miejscowość
Ulica
Numer domu Numer lokalu
3. Adres do korespondencji (wpisać, jeśli adres do korespondencji jest inny niż adres podany w pkt 2)
Państwo Kod pocztowy Poczta
Gmina – Dzielnica
Miejscowość
Ulica
Numer domu Numer lokalu
4. Adres ostatniego zameldowania na pobyt stały w Polsce (wpisać, jeśli ubezpieczony mieszka aktualnie za granicą)
Państwo Kod pocztowy Poczta
Gmina – Dzielnica
Miejscowość
Ulica
Numer domu Numer lokalu
ZUS Kp-1
IV. DODATKOWE INFORMACJE
Informuję, że dokumenty potwierdzające okresy składkowe i nieskładkowe przebyte do . . . . . . . .roku złożyłem(am) przy
wniosku o emeryturę*, rentę z tytułu niezdolności do pracy (rentę inwalidzką)* – świadczenie przedemerytalne* w ZUS
Oddział w . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . * – Biurze Rent Zagranicznych*, Departamencie Wypłat Świadczeń
Zagranicznych obecnie – Centralnym Biurze Obsługi Umów Międzynarodowych w I Oddziale ZUS w Warszawie*;
Nr mojej sprawy w wymienionym organie ZUS: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Oświadczam, że dane zawarte w cz. I, II, III i IV podane zostały zgodnie ze stanem faktycznym, co potwierdzam własno-
ręcznym podpisem.
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
data wypełnienia
czytelny podpis wnioskodawcy – pełnomocnika**
ZAŁĄCZNIKI:
. . . . . . . . . (podać liczbę)
— kwestionariusz dotyczący okresów składkowych i nieskładkowych (formularz: ZUS Rp-6),
— zaświadczenie o zatrudnieniu i wynagrodzeniu (formularz: ZUS Rp-7) – . . . . . . egzemplarzy*,
— dowody potwierdzające okresy składkowe i nieskładkowe – . . . . . . . egzemplarzy*,
— legitymacja ubezpieczeniowa*,
— inne dowody (wymienić rodzaj) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
*
* niepotrzebne skreślić
** pełnomocnikiem może być każda osoba fizyczna posiadająca zdolność do czynności prawnych; pełnomocnictwo powinno być
**
udzielone na piśmie lub zgłoszone do protokołu.
INFORMACJA
1. Kapitał początkowy ustala ZUS na podstawie przepisów ustawy z 17.12.1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń
Społecznych (tekst jednolity: Dz.U. z 2004 r. Nr 39, poz. 353 ze zm.) – dla osób urodzonych po 31.12.1948 r., które pracowały – były
ubezpieczone przed dniem 1 stycznia 1999 r. Wartość kapitału początkowego dla wszystkich osób jest ustalana na dzień 1.01.1999 r.
i zapisana na indywidualnym koncie ubezpieczonego. Zwaloryzowany kapitał początkowy oraz zwaloryzowana składka na ubezpie-
czenie emerytalne zewidencjonowana w ZUS po 1998 r., będzie podstawą do obliczenia emerytury.
2. Postępowanie o ustalenie kapitału początkowego ZUS wszczyna na wniosek ubezpieczonego. Do wniosku o ustalenie kapitału począt-
kowego ubezpieczony załącza wypełniony kwestionariusz dotyczący okresów składkowych i nieskładkowych (formularz ZUS Rp-6),
a jeżeli posiada okresy zatrudnienia w krajach Unii Europejskiej/Europejskiego Obszaru Gospodarczego albo w Szwajcarii załącza
wypełniony formularz E 207 PL. Do wypełnionych druków wnioskodawca dołącza dokumenty dotyczące okresów składkowych
i nieskładkowych przebytych
przed 1999 r.
, oraz zaświadczenia o zatrudnieniu i wynagrodzeniu osiąganym
przed 1999 r.
, wystawione
przez pracodawców lub prawnego następcę pracodawcy, albo legitymację ubezpieczeniową zawierającą wpisy dotyczące zatrudnienia
i wysokości wynagrodzenia. Nie należy dołączać dokumentów, które są w posiadaniu ZUS (patrz część IV wniosku).
3. Ubezpieczeni przekazują (przesyłają) wniosek wraz z dokumentacją do oddziału ZUS właściwego ze względu na miejsce zameldowa-
nia na pobyt stały albo do najbliższej jednostki ZUS. Natomiast osoby, które mieszkają za granicą, w państwie członkowskim UE/EOG
lub w państwie, z którym Polskę łączy umowa międzynarodowa w dziedzinie ubezpieczeń społecznych – przekazują dokumenty do
jednostki ZUS wyznaczonej do wydania decyzji w sprawie kapitału początkowego albo do oddziału ZUS na terenie którego byli za-
meldowani przed wyjazdem za granicę. Informację o właściwej jednostce ZUS – można uzyskać w każdym oddziale (inspektoracie)
ZUS oraz w serwisie internetowym
www.zus.pl.
Wnioski osób zamieszkałych w państwie, z którym Rzeczpospolitej Polskiej nie łączy
umowa międzynarodowa w dziedzinie ubezpieczeń społecznych, rozpatruje oddział ZUS właściwy ze względu na ostatnie miejsce
zameldowania na pobyt stały w Polsce.
4. Do ustalenia podstawy wymiaru przyjmuje się wynagrodzenie – dochód, które(y) stanowił(o) podstawę wymiaru składki na ubezpie-
czenie społeczne (albo uposażenie) –
przed 1999 r.
Podstawa wymiaru kapitału początkowego może być ustalona:
1) z kolejnych 10 lat kalendarzowych, wybranych z okresu od 1.01.1980 r. do 31.12.1998 r. albo
2) z 20 dowolnych lat kalendarzowych wybranych z całego okresu ubezpieczenia przebytego do dnia 31.12.1998 r.,
3) z faktycznego okresu podlegania ubezpieczeniu:
a) osobie, która w dniu 31.12.1998 r. miała ukończone 30 lat życia i nie może udowodnić 10 kolejnych lat ubezpieczenia z powo-
du: pełnienia zastępczej służby wojskowej, odbywania czynnej służby wojskowej; korzystania z urlopu wychowawczego; nauki
w szkole wyższej – pod warunkiem jej ukończenia; posiadania okresów ubezpieczenia za granicą w krajach UE/EOG albo
w Szwajcarii lub w państwie, z którym Polskę łączy umowa międzynarodowa w dziedzinie ubezpieczeń społecznych,
b) osobie, która do dnia 31.12.1998 r. nie ukończyła 30 lat życia i nie pozostawała w ubezpieczeniu przez okres 10 kolejnych lat
kalendarzowych,
4) z kolejnych 10 lat kalendarzowych poprzedzających bezpośrednio rok, w którym wnioskodawca przystąpił po raz pierwszy do ubez-
pieczenia za granicą w państwie UE/EOG albo w Szwajcarii lub w państwie, z którym Polskę łączy umowa międzynarodowa w dzie-
dzinie ubezpieczeń społecznych – jeżeli w okresie od 1.01.1980 r. do 31.12.1998 r. wnioskodawca nie był ubezpieczony w Polsce.
5. Podstawy wymiaru nie ustala się, jeżeli wnioskodawca do dnia 31.12.1998 r. nie ukończył 30 lat życia i nie pozostawał w ubezpieczeniu
co najmniej 1 rok kalendarzowy.
6. Osobie, która miała ustalone prawo do renty z tytułu niezdolności do pracy w dniu 31.12.1998 r. i zachowała prawo do tej renty
w dniu 1.01.1999 r. – do ustalenia podstawy wymiaru kapitału początkowego może być przyjęty wskaźnik wysokości podstawy wymia-
ru renty z decyzji ustalającej prawo do renty po raz pierwszy lub ponownie ustalającej jej wysokość, albo podstawa wymiaru ustalona
wg zasad podanych w pkt 4. Jeżeli renta przyznana została przed 15.11.1991 r. – do ustalenia podstawy wymiaru kapitału początko-
wego przyjmuje się wskaźnik wysokości podstawy wymiaru ustalony w wyniku rewaloryzacji, chyba że po tej dacie ponownie była
ustalana jego wysokość. Jeżeli z powodu niemożności ustalenia podstawy wymiaru renty jej wysokość ustalona została w kwocie naj-
niższej renty, do ustalenia podstawy wymiaru przyjmuje się najniższe wynagrodzenie pracowników, obowiązujące w okresie przyjętym
do obliczenia podstawy wymiaru renty. Analogiczna zasada ma zastosowanie do ustalenia podstawy wymiaru kapitału początkowego
osobom posiadającym status repatrianta.
ZUS Kp-1
[ Pobierz całość w formacie PDF ]