[ Pobierz całość w formacie PDF ]
WNIOSEK
o wydanie legitymacji ubezpieczeniowej dla cz∏onków rodziny
Nazwisko i imi´ pracownika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Imiona rodziców . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
ojca
matki
Data i miejsce urodzenia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
data
miejscowoÊç
woj.
Miejsce zamieszkania. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
miejscowoÊç
ulica
nr
gmina
Miejsce zatrudnienia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
nazwa i adres zak∏adu pracy
Prosz´ o wydanie legitymacji ubezpieczeniowej dla nast´pujàcych cz∏onków rodziny pozosta-
jàcych na moim wy∏àcznym i ca∏kowitym utrzymaniu oraz wpisanie ich do wydanej legitymacji:
Nazwisko i imi´
cz∏onka rodziny
Data
urodzenia
Stopieƒ
pokrew.
Stan
cywilny
Miejsce
zamieszkania
Uwaga 1: Pracownik zatrudniony w dwóch lub wi´cej zak∏adach pracy sk∏ada wniosek o wydanie legitymacji
ubepieczeniowej tylko w jednym z tych zak∏adów. W przypadku zatrudnienia obojga ma∏˝onków wniosek o wy-
danie legitymacji ubezpieczeniowej dla cz∏onków rodziny sk∏ada tylko jeden ze wspó∏ma∏˝onków w swoim za-
k∏adzie pracy.
2. W przypadku powi´kszenia si´ liczby cz∏onków rodziny pracownika po wydaniu mu legitymacji ubezpie-
czeniowej np. z powodu urodzenia si´ kolejnego dziecka, pracownik nie wype∏nia niniejszego wniosku, a wpisu tego
cz∏onka rodziny do legitymacji dokonuje si´ na podstawie okazanego dokumentu i ustnego wniosku pracownika.
ZUS E-22a
JednoczeÊnie oÊwiadczam, ˝e:
1. Legitymacji ubezpieczeniowej dla cz∏onków rodziny nie posiadam.
2. Legitymacja ubezpieczeniowa poprzednia wydana przez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
uleg∏a zagubieniu*
)
– zniszczeniu*
)
– zosta∏a mi skradziona*
)
.
3. Wszystkie strony przeznaczone na dokonywanie poÊwiadczeƒ o uprawnieniu do Êwiadczeƒ
leczniczych zosta∏y zape∏nione*
)
.
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , dnia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 200 . . . r.
miejscowoÊç
*
)
niepotrzebne skreÊliç . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
podpis pracownika
Wype∏nia zak∏ad pracy – oddzia∏ Zak∏adu Ubezpieczeƒ Spo∏ecznych
Dane osobowe dotyczàce pracownika oraz cz∏onków jego rodziny zosta∏y stwierdzone
na podstawie:
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Wydano legitymacj´ ubezpieczeniowà seria . . . . . . . . . . . . . . . . . nr . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
w dniu . . . . . . . . . . . . . . . . . . 200 . . . r.
Legitymacj´ odebra∏ Pan(i) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pokwitowanie odbioru patrz poz. . . . . . . . . . . . imiennego wykazu wydanych legitymacji
z 200. . . . r.
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
podpis
ZUS E-22a
[ Pobierz całość w formacie PDF ]