[ Pobierz całość w formacie PDF ]
WNIOSEK
o wydanie legitymacji ubezpieczeniowej dla pracownika
(ubezpieczonego)
Nazwisko i imi´ pracownika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Imiona rodziców . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
ojca
matki
Data i miejsce urodzenia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
data
miejscowoÊç
woj.
Miejsce zamieszkania . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
miejscowoÊç
ulica
Nr
gm.
Miejsce zatrudnienia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
nazwa i adres zak∏adu pracy
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1. OÊwiadczam, ˝e legitymacji ubezpieczeniowej nie posiadam – nie posiada∏em(am):*
)
.
2. Legitymacja ubezpieczeniowa poprzednio wydana uleg∏a zagubieniu*
)
– zniszczeniu*
)
– zosta∏a
mi skradziona*
)
.
Uwaga: Pracownik zatrudniony w dwóch lub wi´cej zak∏adach pracy sk∏ada wniosek o wydanie
legitymacji ubezpieczeniowej tylko w jednym z tych zak∏adów.
ZUS E–22
3. Legitymacja ubezpieczeniowa zosta∏a do∏àczona do wniosku o emerytur´-rent´*
)
.
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 200 . . . r. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
miejscowoÊç data podpis pracownika
Wype∏nia zak∏ad pracy – oddzia∏ Zak∏adu Ubezpieczeƒ Spo∏ecznych**
)
Dane osobowe dotyczàce pracownika zosta∏y stwierdzone na podstawie dowodu osobis-
tego seria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . nr. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . wydanego
przez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Wydano legitymacj´ ubezpieczeniowà seria . . . . . . . . . . . . . . . nr . . . . . . . . . . . . . . . . .
w dniu . . . . . . . . . . . . . . . . 200 . . . r.
Odbioru legitymacji dokona∏ Pan(i) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pokwitowanie odbioru patrz poz. . . . . . . . . . imiennego wykazu wydanych legitymacji
z 200 . . . r.
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
podpis
*
*
)
Niepotrzebne skreÊliç
**
)
Ka˝demu nowoprzyj´temu pracownikowi, który nie posiada legitymacji ubezpieczenio-
wej, zak∏ad pracy obowiàzany jest wydaç jà niezw∏ocznie po przyj´ciu pracownika do pracy.
W tym celu zak∏ad pracy, z chwilà przyj´cia do pracy takiego pracownika wr´cza mu druk
niniejszego wniosku. Po wydaniu pracownikowi legitymacji ubezpieczeniowej niniejszy wnio-
sek nale˝y przechowywaç w aktach osobowych pracownika.
ZUS E–22
OP ZUS. Nak∏. 10 000 egz. Zam. nr 50/01.
[ Pobierz całość w formacie PDF ]