[ Pobierz całość w formacie PDF ]
P£ATNIK WYPE£NIA POLA W WYZNACZONYCH KRATKACH KOMPUTEROWO, NA MASZYNIE LUB RÊCZNIE
DU¯YMI DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.
ZAK£AD UBEZPIECZEÑ
SPO£ECZNYCH
ZUS DRA 1
02. Identyfikator deklaracji (numer / mm / rrrr)
strona:
D
EKLARACJA ROZLICZENIOWA
I. DANE ORGANIZACYJNE
05. Znak i numer decyzji pokontrolnej
01. Termin przysy³ania
deklaracji i raportów
03. Data nadania (dd / mm / rrrr)
04. Nalepka R”
”
II. DANE IDENTYFIKACYJNE P£ATNIKA SK£ADEK
01. Numer NIP (wpisaæ bez kresek)
02.
Numer
REGON
03.
Numer
PESEL
1)
05. Seria i numer dokumentu
04. Rodzaj dokumentu:
jeœli dowód osobisty, wpisaæ 1,
jeœli paszport - 2
06. Nazwa skrócona
07. Nazwisko
08. Imiê pierwsze
09. Data urodzenia (dd / m
m / rrrr)
01. Liczba ubezpieczonych
02. Wniosek pracodawcy o dofinansowanie
sk³adek za osoby niepe³nosprawne
ze œrodków PFRON i bud¿etu pañstwa
2)
03. Stopa procentowa sk³adek
na ubezpieczenie wypadkowe
%
,
IV. ZESTAWIENIE NALE¯NYCH SK£ADEK NA UBEZPIECZENIA SPO£ECZNE ORAZ
�
RÓDE£ FINANSOWANIA
Kwota sk³adek
na ubezpieczenie emerytalne
Kwota sk³adek
na ubezpieczenia rentowe
,
Suma kwot sk³adek na ubezpieczenia
emerytalne i rentowe
01.
,
,
02.
03. (p. 01 + p. 02)
SUMY
SK£ADEK
z³
gr
z³
gr
z³
gr
SK£ADKI
FINANSOWANE
PRZEZ:
04.
,
05.
,
06. (p. 04 + p. 05)
,
ubezpieczonych
z³
gr
z³
gr
z³
gr
,
,
,
07.
08.
09. (p. 07 + p. 08)
p³atnika
z³ gr
z³
gr
z³
gr
10.
,
11.
,
12. (p. 10 + p. 11)
,
bud¿et pañstwa
z³
gr
z³
gr
z³
gr
13.
,
,
14.
,
15. (p. 13 + p. 14)
,
PFRON
2)
z³ gr
z³
gr
z³
gr
,
,
16.
17.
18. (p. 16 + p. 17)
Fundusz
Koœcielny
z³ gr
z³ gr
z³ gr
19.
Kwota sk³adek
na ubezpieczenie chorobowe
,
Kwota sk³adek
na ubezpieczenie wypadkowe
,
Suma kwot sk³adek na ubezpieczenia
chorobowe i wypadkowe
,
20.
21. (p. 19 + p. 20)
SUMY
SK£ADEK
z³
gr
z³
gr
z³
gr
SK£ADKI
FINANSOWANE
PRZEZ:
22.
,
23.
,
24. (p. 22 + p. 23)
,
ubezpieczonych
z³
gr
z³
gr
z³
gr
,
,
25.
26. (= p. 25)
p³atnika
z³
gr
z³
gr
27.
,
28.
,
29. (p. 27 + p. 28)
,
PFRON
2)
z³
gr
z³
gr
z³
gr
30.
,
31. (= p. 30)
,
Fundusz
Koœcielny
z³
gr
z³
gr
,
32. Kwota sk³adek na ubezpieczenia spo³eczne,
które powinien przekazaæ p³atnik
(p. 06 + p. 09 + p. 24 +
p. 26)
z³ gr
V. ZESTAWIENIE WYP£ACONYCH ŒWIADCZEÑ PODLEGAJ¥CYCH ROZLICZENIU W CIʯAR SK£ADEK NA UBEZPIECZENIA SPO£ECZNE
,
,
,
,
,
03. Kwota wyp³aconych
œwiadczeñ z ubezpieczenia
wypadkowego
04. Kwota wyp³aconych
œwiadczeñ finansowanych
z bud¿etu pañstwa
01. Kwota wyp³aconych œwiadczeñ
z ubezpieczenia chorobowego
02. Kwota wynagrodzenia
nale¿nego p³atnikowi
od wyp³aconych œwiadczeñ
z ubezpieczenia chorobowego
z³ gr
z³ gr
z³ gr
3)
z³ gr
05. £¹czna kwota do potr¹cenia
(p.01 + p.02 + p.03 + p.04)
z³ gr
VI. ROZLICZENIE CZÊŒCI IV I V
,
,
01. Kwota do zwrotu
przez ZUS:
(p.V. 05 - p.IV. 32)
02. Kwota do zap³aty
przez p³atnika:
(p. IV. 32 - p.V. 05)
z³ gr
z³ gr
III. INNE INFORMACJE
P£ATNIK WYPE£NIA POLA W WYZNACZONYCH KRATKACH KOMPUTEROWO, NA MASZYNIE LUB RÊCZNIE
DU¯YMI DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.
ZAK£AD UBEZPIECZEÑ
SPO£ECZNYCH
ZUS DRA
strona:
2
D
EKLARACJA ROZLICZENIOWA
VII. ZESTAWIENIE NALE¯NYCH SK£ADEK NA UBEZPIECZENIE ZDROWOTNE
01. Kwota nale¿nych sk³adek
do przekazania przez p³atnika
z³ gr
,
04. Kwota nale¿nego
z³
,
gr
wynagrodzenia dla p³atnika
4)
,
02. Kwota nale¿nych sk³adek
finansowana przez Fundusz
Koœcielny
z³ gr
05. Kwota do zap³aty
(p.01 - p. 04)
,
,
03. Kwota nale¿nych sk³adek
finansowana z bud¿etu pañstwa
z³ gr
z³ gr
VIII. ZESTAWIENIE NALE¯NYCH SK£ADEK NA FP I FGŒP
,
01. Kwota nale¿nych sk³adek
na Fundusz Pracy
z³ gr
03. Kwota do zap³aty
(p.01 + p.02)
,
,
02. Kwota nale¿nych sk³adek
na Fundusz Gwarantowanych
Œwiadczeñ Pracowniczych
z³ gr
z³ gr
IX.
ZESTAWIENIE NALE¯NYCH SK£ADEK NA FUNDUSZ EMERYTUR POMOSTOWYCH
01
jest op³acana sk³adka na Fundusz
Emerytur Pomostowych.
Liczba pracowników, za których
03. Suma nale¿nych sk³adek na
Fundusz Emerytur Pomostowych
,
02.
szczególnych warunkach lub
o szczególnym charakterze
Liczba stanowisk pracy w
z³ gr
X. DEKLARACJA DOCHODU
(wype³niaj¹ osoby, które op³acaj¹ sk³adki wy³¹cznie za siebie)
01. Kod tytu³u ubezpieczenia
02. Podstawa wymiaru
sk³adek na ubezpieczenia
emerytalne i rentowe
03. Podstawa wymiaru
sk³adek na ubezpieczenia
chorobowe i wypadkowe
04. Podstawa wymiaru sk³adek
na ubezpieczenie zdrowotne
z³ gr
,
,
,
z³
gr
z³
gr
05. Informacja o przekroczeniu rocznej podstawy
wymiaru sk³adek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe
XI. OŒWIADCZENIE P£ATNIKA SK£ADEK
01. Data wype³nienia (dd / mm / rrrr)
Oœwiadczam, ¿e dane zawarte w formularzu
s¹ zgodne ze stanem prawnym i faktycznym.
Jestem œwiadomy(-ma) odpowiedzialnoœci karnej
za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy.
02. Podpis p³atnika lub osoby upowa¿nionej
03. Piecz¹tka p³atnika
Pouczenie: W przypadku niewp³acenia w obowi¹zuj¹cym terminie kwot z poz. VI.02, poz. VII.05, poz. VIII.03, poz. IX.03 lub wp³acania
ich w niepe³nej wysokoœci, niniejsza deklaracja stanowi podstawê do wystawienia tytu³u wykonawczego, zgodnie z przepisami
ustawy z dnia 17 czerwca 1966r. o postêpowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz.U. z 2005r. Nr 229, poz. 1954, z póŸn. zm.).
XII. ADNOTACJE ZUS
1)
Numer PESEL podaje siê, o ile zosta³ nadany.
2)
Pól nie wype³nia siê w dokumentach za okres od stycznia 2008 r., a w razie sk³adania korekt za okres do grudnia 2007 r. mo¿e zostaæ wykazana kwota,
nie wy¿sza od kwoty dofinansowania uwzglêdnionego w deklaracji za ten okres z³o¿onej nie póŸniej ni¿ 30 czerwca 2008 r.
3)
Pole to nale¿y wype³niæ tylko w przypadku sk³adania korekt dokumentów, w których p³atnik sk³adek wykaza³ œwiadczenia finansowane z bud¿etu
pañstwa nale¿ne za okres do dnia 31 sierpnia 2006 r.
4)
Za okres od dnia 1 kwietnia 2003 r. p³atnik sk³adek nie ma prawa do wynagrodzenia za rozliczenie sk³adek na ubezpieczenie zdrowotne.
[ Pobierz całość w formacie PDF ]