[ Pobierz całość w formacie PDF ]
P£ATNIK WYPE£NIA POLA W WYZNACZONYCH KRATKACH KOMPUTEROWO, NA MASZYNIE LUB RÊCZNIE
DU¯YMI DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.
02. ZG£OSZENIE ZMIANY (
wpisaæ -
1
)
/ KOREKTY
(wpisaæ -
2
)
DANYCH OSOBY UBEZPIECZONEJ
(nie dotyczy zmiany danych identyfikacyjnych)
01. ZG£OSZENIE DO UBEZPIECZEÑ
(jeœli TAK, wpisaæ X)
1)
04. Nalepka „R”
03. Data nadania (dd / mm / rrrr)
01. Numer NIP (wpisaæ bez kresek)
02. Numer REGON
2)
03. Numer PESEL
04. Rodzaj dokumentu:
jeœli dowód osobisty, wpisaæ 1,
jeœli paszport - 2
09. Data urodzenia (dd / m
m / rrrr)
2)
01.
Numer PESEL
02.
07. Data urodzenia (dd / m
m / rrrr)
3)
01. Data powstania
obowi¹zku ubezpieczeñ
(dd / mm / rrrr)
02. Emerytalnemu
04. Chorobowemu
03. Rentowym
05. Wypadkowemu
01. Data powstania
obowi¹zku ubezpieczenia
(dd / mm / rrrr)
02. Kod oddzia³u NFZ
02. Kod oddzia³u NFZ
4)
X. INNE DANE O OSOBIE ZG£ASZANEJ DO UBEZPIECZEÑ
01. Kod wykonywanego
zawodu
02. Kod pracy w szczególnych
warunkach / w szczególnym charakterze
03. Okres pracy w szczególnych warunkach / w szczególnym charakterze
(dd / mm / rrrr)
(dd / mm / rrrr)
P£ATNIK WYPE£NIA POLA W WYZNACZONYCH KRATKACH KOMPUTEROWO, NA MASZYNIE LUB RÊCZNIE
DU¯YMI DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.
XI. ADRES ZAMELDOWANIA NA STA£E MIEJSCE POBYTU
08. Sym
bol p
añst
wa - zagraniczny kod pocztowy (wype³niæ w przypadku, gdy adres jest
inny ni¿ polski)
_
XII. ADRES ZAMIESZKANIA
(wpisaæ, jeœli adres zamieszkania jest inny ni¿ adres zameldowania na sta³e miejsce pobytu)
08. Symb
ol p
añstw
a - zagraniczny kod pocztowy
(wype³niæ w przypadku, gdy adres jest
_
inny ni¿ polski)
XIII. ADRES DO KORESPONDENCJI
(wpisaæ, jeœli adres do korespondencji jest inny ni¿ adres zameldowania na sta³e miejsce pobytu lub adres zamieszkania)
08. Symbol pañstwa - zagraniczny kod pocztowy
(wype³niæ
w przypa
dku
, gdy
adres jest
inny ni¿ polski)
_
XIV. OŒWIADCZENIE P£ATNIKA SK£ADEK
XV. OŒWIADCZENIE OSOBY ZG£ASZANEJ / ZG£OSZONEJ
DO UBEZPIECZENIA
Oœwiadczam, ¿e dane zawarte w formularzu
s¹ zgodne ze stanem prawnym i faktycznym.
Jestem œwiadomy(-ma) odpowiedzialnoœci karnej
za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy.
Oœwiadczam, ¿e dane zawarte w formularzu
s¹ zgodne ze stanem prawnym i faktycznym.
Jestem œwiadomy(-ma) odpowiedzialnoœci karnej
za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy.
XVI. ADNOTACJE ZUS
1)
2)
W przypadku zmiany danych identyfikacyjnych nale¿y wype³niæ formularz ZUS ZIUA.
Numer PESEL podaje siê, o ile zosta³ nadany.
Dla okreœlonego kodu tytu³u ubezpieczenia nale¿y wype³niæ formularz ZUS ZAA..
3)
4)
Blok X. wype³nia siê w celu zg³oszenia / korekty danych dotycz¹cych okresu sprzed 1 stycznia 2009 r.
[ Pobierz całość w formacie PDF ]