[ Pobierz całość w formacie PDF ]
Folia Cardiol.
2004, tom 8, supl. A, A20–A31
Copyright © 2004 Via Medica
ISSN 1507–4145
4. Metody terapeutyczne
w rehabilitacji kardiologiicznej
4.1 Kinezyterapia
— niepoddająca się leczeniu zatokowa tachykar-
dia wynosząca powyżej 100/min;
— złośliwe komorowe zaburzenia rytmu serca;
— wyzwalane wysiłkiem nadkomorowe i komoro-
we zaburzenia rytmu;
— stały blok przedsionkowo-komorowy III stop-
nia, jeżeli istotnie upośledza tolerancję wy-
siłku;
— wyzwalane wysiłkiem zaburzenia przewodze-
nia przedsionkowo-komorowego i śródkomoro-
wego;
— wywołana wysiłkiem bradykardia;
— zwężenie zastawek znacznego stopnia;
— kardiomiopatia ze zwężeniem drogi odpływu;
— niedokrwienne obniżenie odcinka ST ≥ 2 mm
w spoczynkowym badaniu EKG;
— niewyrównana niewydolność serca;
— ostre stany zapalne i niewyrównane choroby
współistniejące;
— powikłania pooperacyjne.
Ogólne zasady treningu
Zasady kwalifikacji do kinezyterapii
Podstawą kwalifikacji pacjentów z choroba-
mi układu krążenia jest badanie kliniczne uzupeł-
nione o:
— spoczynkowe badanie EKG;
— elektrokardiograficzną próbę wysiłkową
(z wyjątkiem I etapu);
— badanie echokardiograficzne dwuwymiarowe (2D);
— 24-godzinną rejestrację zapisu EKG.
W niektórych przypadkach rozpoczęcie ćwi-
czeń fizycznych powinno się poprzedzić rozszerzoną
diagnostyką, obejmującą:
— badania laboratoryjne;
— badanie radiologiczne klatki piersiowej;
— całodobowy pomiar ciśnienia tętniczego;
— badanie spiroergometryczne;
— dopplerowską ocenę przepływów w tętnicach
obwodowych;
— obciążeniową scyntygrafię perfuzyjną.
Wskazania zamieszczono w rozdziale 3.
Przerwanie treningu
Trening należy przerwać w przypadku
wystąpienia:
— bólu w klatce piersiowej;
— duszności;
— nadmiernego zmęczenia;
— zawrotów głowy;
— uczucia osłabienia;
— przyspieszenia tętna (w I etapie o ponad 20/min,
w II i III etapie powyżej założonego tętna tre-
ningowego);
— zwolnienia tętna;
— braku przyrostu lub obniżenia wartości ciśnie-
nia tętniczego skojarzone z objawami klinicz-
nymi (dławica, duszność, zmęczenie);
— wzrostu wartości ciśnienia tętniczego: I etap
— skurczowego ponad 40 mm Hg i/lub rozkur-
czowego ponad 20 mm Hg w stosunku do wyj-
ściowego; II i III etap — skurczowego powy-
żej 200 mm Hg i/lub rozkurczowego powyżej
110 mm Hg;
— groźnych zaburzeń rytmu i/lub przewodzenia;
— obniżenia lub uniesienia odcinka ST o ponad 1 mm
w porównaniu z zapisem spoczynkowym
(doty-
czy odprowadzeń bez patologicznego załamka Q).
Badanie wstępne
Wyniki wstępnego badania powinny zawierać
ocenę:
— stabilności obrazu klinicznego choroby podsta-
wowej i chorób współistniejących;
— ryzyka wystąpienia zdarzeń sercowych (patrz
rozdział 3.10);
— tolerancji wysiłku;
— dopuszczalnych form treningu, jego intensyw-
ności i sposobu zabezpieczenia pacjenta.
Przeciwwskazania do kinezyterapii
Bezwzględnym przeciwwskazaniem do kinezy-
terapii są stany bezpośredniego zagrożenia życia
oraz niestabilny przebieg chorób układu krążenia.
Specjalnego dostosowania lub okresowego za-
przestania kinezyterapii (zwłaszcza w II i III etapie
rehabilitacji) wymagają następujące stany:
— źle kontrolowane nadciśnienie tętnicze;
— ortostatyczny spadek wartości ciśnienia tęt-
niczego ponad 20 mm Hg z objawami klinicz-
nymi;
A20
www.fc.viamedica.pl
Metody terapeutyczne w rehabilitacji kardiologicznej
Sposób określania intensywności wysiłku
i wielkości obciążeń treningowych
U każdego chorego poddawanego kinezytera-
pii należy określić intensywność treningu i wielkość
obciążeń treningowych. Do tego celu można wyko-
rzystać różne metody, np.:
— obliczenie intensywności zalecanego wysiłku
na podstawie wyniku testu wysiłkowego (tzw.
rezerwy tętna), a następnie wyliczenie tętna
treningowego według wzorów:
— zaleca się stosowanie intensywności na po-
ziomie 11–14 pkt;
— określenie wielkości progu wentylacyjnego
(VAT) w badaniu spiroergometrycznym (patrz
rozdział 3.3) — w praktyce stosuje się obcią-
żenia około 10% poniżej obciążenia, przy któ-
rym wystąpił VAT;
— określenie szczytowego zużycia tlenu
(
peak
VO
2
) w badaniu spiroergometrycznym
(patrz rozdział 3.3) — w praktyce stosuje się
obciążenia, przy których zużycie tlenu wynosi
40–80%
peak
VO
2
.
Czas trwania treningu i jego częstotliwość
W II i III etapie rehabilitacji sesje treningowe
należy przeprowadzać 3–5 dni w tygodniu. Ćwiczenia
powinny trwać co najmniej 30–45 min dziennie,
a łączny dobowy wydatek kaloryczny powinien wyno-
sić 160–300 kcal. Powyższe założenia nie dotyczą pa-
cjentów z niewydolnością serca i niską tolerancją wy-
siłku, u których zaleca się indywidualne dobieranie
czasu trwania i częstotliwości ćwiczeń o zdecydowa-
nie niższym wydatku kalorycznym (patrz rozdział 5.6).
Rodzaje treningów
W II i III etapie rehabilitacji stosuje się trening
wytrzymałościowy oraz ćwiczenia oporowe. Uzupeł-
nieniem kinezyterapii powinien być zestaw ćwiczeń
ogólnousprawniających, obejmujący ćwiczenia rozluź-
niające, rozciągające, równoważne i zręcznościowe.
Trening wytrzymałościowy
. Istotą treningu
wytrzymałościowego jest wydłużone w czasie wy-
konywanie wysiłków dynamicznych o odpowiednio
dobranej intensywności. Trening można prowadzić
w formie interwałowej lub ciągłej. Formę interwa-
łową zaleca się szczególnie u pacjentów z niską to-
lerancją wysiłku ograniczanego dławicą piersiową,
niewydolnością oddechową, chorobami naczyń obwo-
dowych i osłabioną siłą mięśniową. Wysiłki typu cią-
głego zaleca się osobom z dobrą tolerancją wysiłku.
Ćwiczenia można wykonywać na sali gimna-
stycznej z wykorzystaniem stacjonarnych urządzeń,
takich jak: cykloergometr lub bieżnia, oraz w tere-
nie (marsz, jazda na rowerze, pływanie itp.).
Trening oporowy.
W rehabilitacji kardiolo-
gicznej zaleca się również elementy ćwiczeń opo-
rowych, które umożliwiają poprawę siły mięśniowej,
zmniejszającej się w sposób naturalny z wiekiem,
a także w wyniku prowadzenia siedzącego trybu
życia oraz dłuższego unieruchomienia.
Ćwiczenia oporowe można wdrażać od II eta-
pu rehabilitacji, po co najmniej tygodniu stosowa-
nia dobrze tolerowanych i nadzorowanych ćwiczeń
wytrzymałościowych. W przypadku chorych po za-
biegach pomostowania aortalno-wieńcowego ćwi-
Rezerwa tętna = maksymalne tętno wysiłkowe –
– tętno spoczynkowe
Tętno treningowe = tętno spoczynkowe +
+ 40–80% rezerwy tętna
Przykład:
Tętno spoczynkowe: 80/min
Maksymalne tętno wysiłkowe: 130/min
Rezerwa tętna: 130/min – 80/min = 50/min
40–80% rezerwy tętna: 20–40/min
Tętno treningowe: 80/min + 20–40/min = 100–
–120/min
— określenie odsetka maksymalnego tętna uzy-
skanego w czasie testu wysiłkowego (w prak-
tyce ok. 60–85% tętna maksymalnego) — mało
przydatne lub całkowicie nieprzydatne u pa-
cjentów, u których w czasie próby wysiłkowej
tętno wysiłkowe osiąga niskie wartości mak-
symalne i/lub tętno spoczynkowe osiąga war-
tości wysokie; wyliczone w ten sposób tętno
treningowe może okazać się niższe od tętna
spoczynkowego (patrz przykład poniżej)
Przykład:
Tętno spoczynkowe: 80/min
Maksymalne tętno wysiłkowe: 130/min
Tętno treningowe: 60–85% maksymalnego tętna wy-
siłkowego (130/min) = 78–110/min
— określenie obciążenia w watach lub w MET
(przy korzystaniu ze sprzętu do ćwiczeń z wy-
skalowanym obciążeniem) — wielkość obciąże-
nia, zależna od modelu zastosowanego trenin-
gu, powinna wynosić 40–70% maksymalnego
obciążenia tolerowanego w próbie wysiłkowej.
Przykład:
Maksymalne tolerowane obciążenie: 100 W
Obciążenie treningowe: 40–70 W
— subiektywną skalę oceny ciężkości pracy
w punktach według Borga (patrz rozdział 3.2)
www.fc.viamedica.pl
A21
Folia Cardiol. 2004, tom 11, supl. A
czenia oporowe można zalecić po uzyskaniu całko-
witej stabilizacji mostka (patrz rozdział 5.4).
Trening oporowy
w rehabilitacji kardiologicz-
nej powinien spełniać następujące warunki:
— powinien być prowadzony 2–3 razy w tygodniu;
— początkowe obciążenie powinno być tak dobra-
ne, aby pacjent mógł wykonać 12–15 powtórzeń
danego ćwiczenia, angażując około 30–50%
maksymalnej siły mięśniowej;
— serię można wykonywać 1–3 razy;
— przerwy miedzy seriami powinny wynosić 30–60 s;
— zaleca się wykonywanie zestawu
8–10 ćwiczeń
angażujących różne grupy mięśniowe;
— ćwiczenia powinny być wykonywane z inten-
sywnością odczuwaną przez pacjenta na pozio-
mie 11–13 pkt według skali Borga.
Ćwiczenia oporowe można przeprowadzać
w formie treningu stacyjnego, umożliwiającego an-
gażowanie na kolejnych stanowiskach różnych grup
mięśniowych. W wybranych przypadkach, np. u cho-
rych z niewydolnością serca i po transplantacji ser-
ca, zaleca się trening pojedynczych grup mięśnio-
wych (np. prostowników kolana).
Poszczególne ćwiczenia powinny być zsynchro-
nizowane z oddechem (wydech w fazie oporu), wyko-
nywane wolno, z przestrzeganiem wykonania pełne-
go zakresu ruchu o niezbyt wydłużonej komponencie
statycznej, np. długie i silne ściskanie przyrządu.
• stosowanie stałego lub okresowego monito-
rowania zapisu EKG u pacjentów z wysokim,
a w miarę możliwości także ze średnim ry-
zykiem wystąpienia zdarzeń sercowych;
— możliwość udzielenia natychmiastowej pomo-
cy medycznej, obejmująca:
• okresowe szkolenia zespołu medycznego
w zakresie organizacji i udzielania pierw-
szej pomocy,
• wyposażenie sali gimnastycznej (patrz od-
powiedni rozdział),
• w przypadku rehabilitacji w warunkach do-
mowych — konieczny system łączności
umożliwiający natychmiastowy kontakt
z placówką medyczną;
— edukacja rodziny, która obejmuje:
• szkolenie w zakresie zasad udzielania
pierwszej pomocy,
• informację o chorobie, wskazanych i prze-
ciwwskazanych rodzajach aktywności ru-
chowej oraz ryzyku wykonywania nieodpo-
wiednio dobranych ćwiczeń.
Zasady kinezyterapii na różnych
etapach rehabilitacji kardiologicznej
Etap I
Proponowany tryb postępowania z chorym
w ostrym okresie choroby obejmuje:
— w trakcie unieruchomienia możliwość przyłóż-
kowej toalety;
— po 1–2 dobach stabilizacji stanu chorego moż-
liwość samodzielnej toalety, kąpieli z asystą,
brania natrysku, spacerowania wokół łóżka.
Po uzyskaniu stabilizacji wprowadza się stop-
niowe usprawnianie nadzorowane przez fizjotera-
peutę. Rozpoczyna się od ćwiczeń oddechowych,
relaksacyjnych, dynamicznych małych, a następnie
dużych grup mięśniowych. Równolegle stopniowo
przystępuje się do uruchamiania pacjenta poprzez
siadanie, pionizację, spacery, chodzenie po scho-
dach. Tempo wdrażania kolejnych elementów mo-
bilizacji zależy od rodzaju choroby i ewentualnych
powikłań ostrej fazy.
Wystąpienie wszelkiego rodzaju powikłań wy-
magających dodatkowej terapii zmusza do wydłu-
żenia tego okresu rehabilitacji.
Kinezyterapia w I etapie rehabilitacji powinna
odbywać się jednocześnie z monitorowaniem zapi-
su EKG (monitor stacjonarny, telemetria).
Modele rehabilitacji i schematy ćwiczeń za-
mieszczono w tabelach 4.1 i 4.2.
Uwaga!
Wybór jednego z modeli grupy A za-
leży od rodzaju jednostki chorobowej, stopnia
uszkodzenia mięśnia sercowego, rodzaju przepro-
Bezpieczeństwo treningu
Na bezpieczeństwie treningu wpływają nastę-
pujące elementy:
— edukacja pacjenta, która obejmuje
:
• zwrócenie uwagi na konieczność sygnalizowa-
nia niepokojących objawów pojawiajacych się
w trakcie ćwiczeń (np. ból w klatce piersio-
wej, duszność, zawroty głowy, zmęczenie),
• nauczenie prawidłowej metodyki ćwiczeń:
rozgrzewka, trening właściwy, wyciszenie,
unikanie nagłego zaprzestania ćwiczeń
o większej intensywności, unikanie przyj-
mowania pozycji ciała i ćwiczeń utrudnia-
jących swobodne oddychanie,
• naukę pomiaru tętna,
• zwrócenie uwagi na zwiększone ryzyko
ćwiczeń wykonywanych w nieodpowied-
nich warunkach atmosferycznych (np. wy-
soka wilgotność, mróz, upał, silny wiatr),
• zmiana zasad gier rekreacyjnych — zmi-
nimalizowanie, a w miarę możliwości wy-
eliminowanie współzawodnictwa;
— nadzór nad ćwiczeniami, który obejmuje:
• pomiar tętna i ciśnienia tętniczego przed
rozpoczęciem, w trakcie i po jego zakoń-
czeniu treningu,
A22
www.fc.viamedica.pl
Metody terapeutyczne w rehabilitacji kardiologicznej
Tabela 4.1.
Modele I etapu rehabilitacji*
A
B
Niepowikłany przebieg ostrego okresu
Powikłany przebieg ostrego okresu choroby
choroby lub zabiegu operacyjnego
lub zabiegu operacyjnego lub wczesnego
i wczesnego okresu pooperacyjnego
okresu pooperacyjnego
A 1: 4–7 dni A 2: 7–10 dni
> 10 dni
*Według Rudnickiego i wsp., zmodyfikowane
Tabela 4.2.
Zakres uruchomienia i kinezyterapii w poszczególnych okresach I etapu rehabilitacji*
Okres I
Okres II
Okres III
A 1
A 2
B
A 1
A 2
B
A 1
A 2
B
Doby:
Doby:
Doby:
Doby:
Doby:
Doby:
Doby:
Doby:
Doby:
1–2
1–2
1–7
2–4
3–5
8–10
3–7
6–10
> 10
Pozycja leżąca, półsiedząca,
ewentualnie w fotelu
Obracanie na boki
Jedzenie w pozycji półsiedzącej
Basen w pozycji półsiedzącej
lub na wózku przyłóżkowym
Mycie i golenie w łóżku
Ćwiczenia w pozycji leżącej
(5–10 min):
— ćwiczenia oddechowe
i oddechowe pogłębione
— ćwiczenia izometryczne wy-
branych grup mięśniowych
(od 2. doby)
— ćwiczenia dynamiczne małych
grup mięśniowych (od 2. doby)
— ćwiczenia rozluźniające
Czynne siadanie w fotelu
z opuszczonymi nogami
Samoobsługa w zakresie posiłków
i toalety (na siedząco)
Wywożenie do toalety
Pionizacja i poruszanie się
w obrębie sali
Ćwiczenia w pozycji leżącej
i siedzącej (10–15 min):
— ćwiczenia z okresu I
— ćwiczenia dynamiczne kończyn
górnych i dolnych
— ćwiczenia dynamiczne koordynacyjne
Pełna samoobsługa
Toaleta w łazience
Dłuższe spacery po korytarzu
Chodzenie po schodach
do pierwszego piętra
Ćwiczenia w pozycji leżącej,
siedzącej, stojącej i w marszu
(15–20 min):
— ćwiczenia z okresu I i II
— stopniowe zwiększanie
dystansu marszu do 200 m
*Według Rudnickiego i wsp., zmodyfikowane
wadzonej interwencji oraz efektywności uspraw-
niania.
Przejście do kolejnego okresu uruchamiania
i kinezyterapii zależy od stanu klinicznego i dobrej
tolerancji aktualnie stosowanych ćwiczeń.
Zaleca się powtarzanie ćwiczeń 2 razy dziennie.
W celu zachowania ciągłości rehabilitacji ćwiczenia
należy wykonywać przez wszystkie dni tygodnia.
Etap II
Zakres kinezyterapii w II etapie rehabilitacji
powinien być uzależniony od wydolności fizycznej
pacjenta, a także od stopnia ryzyka wystąpienia po-
wikłań (patrz rozdział 3.10). Wydolność fizyczna i sto-
pień ryzyka są najważniejszymi kryteriami kwalifi-
kacji chorego do jednego z czterech modeli rehabili-
tacji II etapu — A, B, C lub D (tab. 4.3).
Etap II rehabilitacji można przeprowadzić
w formie stacjonarnej lub ambulatoryjnej:
—
forma stacjonarna — ćwiczenia 5 dni w tygodniu,
wszystkie treningi nadzorowane medycznie;
— forma ambulatoryjna — ćwiczenia 3–5 dni w ty-
godniu, w tym 3 dni w tygodniu treningi nad-
zorowane medycznie.
Wszyscy pacjenci niezależnie od tolerancji
wysiłku powinni uczestniczyć w codziennych spa-
cerach trwających co najmniej 30–60 min.
Uwaga!
Model treningu można, a niekiedy
należy zmienić, w zależności od sytuacji klinicznej
i tolerancji dotychczasowych ćwiczeń.
Ćwiczenia indywidualne stosuje się także
u pacjentów ze schorzeniami współistniejącymi,
uniemożliwiającymi włączenie do jednej z grup
II etapu rehabilitacji oraz u chorych, u których nie
można wykonać badania wysiłkowego.
Pacjentów w okresie do 14 dni po wystąpieniu
incydentu sercowego lub zabiegu operacyjnym,
www.fc.viamedica.pl
A23
Folia Cardiol. 2004, tom 11, supl. A
Tabela 4.3.
Modele ćwiczeń w II etapie rehabilitacji*
Model Ryzyko Tolerancja Typy
Częstotliwość Łączny czas Intensywność
wysiłku
trwania
A
Małe
Duża
Trening wytrzymałościowy
3–5 dni/
60–90 min/
60–80% rezerwy
≥
7 MET;
o typie ciągłym na cyklo-
/tydzień
/dzień
tętna lub
≥
100 W
ergometrze lub bieżni
50–70% obciążenia
Trening oporowy
2–3 dni/tydzień,
maksymalnego
2–3 serie
Zestaw ćwiczeń
5 dni/tydzień
ogólnousprawniających
B
Średnie Duża
Trening wytrzymałościowy
3–5 dni/
45–60 min/
50–60% rezerwy
i średnia
na cykloergometrze lub
/tydzień
/dzień
tętna lub
≥
5 MET;
bieżni:
50% obciążenia
≥
75 W
— ciągły — dla pacjentów
maksymalnego
z dobrą tolerancją wysiłku
— interwałowy — dla pacjen-
tów ze średnią tolerancją
wysiłku
Trening oporowy
2–3 dni/tydzień,
1 seria
Zestaw ćwiczeń
5 dni/tydzień
ogólnousprawniających
C
Średnie Mała
Trening wytrzymałościowy
3–5 dni/
45 min/
40–50% rezerwy
3–5 MET;
interwałowy na cyklo-
/tydzień
/dzień
tętna lub
50–75 W
ergometrze lub bieżni
40–50% obciążenia
maksymalnego
Duże
Duża
Zestaw ćwiczeń
5 dni/tydzień
≥
6 MET;
ogólnousprawniających
> 75 W
D
Średnie Bardzo mała Ćwiczenia indywidualne
3–5 dni/
30–45 min/
Poniżej 20%
< 3 MET;
/tydzień;
/dzień
rezerwy tętna
< 50 W
2–3 razy/
lub poniżej przy-
Duże
Średnia, mała
/dzień
spieszenia
o 10–15% tętna
i bardzo mała
spoczynkowego
< 6 MET;
£
75 W
*Według Rudnickiego i wsp., zmodyfikowane
niezależnie od tolerancji wysiłku i stopnia ryzyka,
nie powinno się włączać do modelu A lub B.
Ćwiczenia w warunkach domowych.
Jeśli
nie ma możliwości włączenia chorego do programu
treningowego prowadzonego w warunkach stacjo-
narnych lub ambulatoryjnych, pacjentowi wypisy-
wanemu ze szpitala można zalecić wykonywanie
ćwiczeń w warunkach domowych. Dotychczas jed-
nak dostatecznie nie zweryfikowano wartości tej
formy II etapu rehabilitacji. Nie ulega wątpliwości,
że przed rozpoczęciem ćwiczeń należy w ośrodku
kardiologicznym lub rehabilitacji kardiologicznej
wykonać badanie wysiłkowe, a tolerancja zalecane-
go programu treningu powinna być sprawdzona
przez personel medyczny przeszkolony w zakresie
rehabilitacji kardiologicznej.
Warunki bezpieczeństwa treningu.
Pacjent
powinien mieć możliwość co najmniej kontaktu te-
lefonicznego z ośrodkiem kardiologicznym lub
ośrodkiem rehabilitacji kardiologicznej, natomiast
rodzina chorego powinna być przeszkolona w zakre-
sie udzielania pierwszej pomocy.
Etap III
Program zajęć ruchowych III etapu rehabilita-
cji kardiologicznej można realizować według jedne-
go z trzech modeli (A, B lub C) przedstawionych
w tabelach 4.4–4.6.
Zakwalifikowanie do modelu treningowego za-
leży od oceny globalnego ryzyka secowo-naczynio-
wego u danego chorego (patrz rozdział 3.10).
Uwaga!
We wszystkich modelach kinezytera-
pii po zakończeniu każdego okresu rehabilitacji na-
leży kompleksowo ocenić ryzyko i w zależności od
wyników badań można zakwalifikować pacjenta do
innego modelu ćwiczeń.
Uwaga!
U pacjentów z grupy średniego ryzyka
o bardzo niskiej tolerancji wysiłku oraz z grupy wy-
sokiego ryzyka o średniej, niskiej lub bardzo niskiej
A24
www.fc.viamedica.pl
[ Pobierz całość w formacie PDF ]