[ Pobierz całość w formacie PDF ]
KARTA ZLECENIA WYJAZDU ZESPO£U RATOWNICTWA MEDYCZNEGO
Za³¹cznik nr 3
Oznaczenie dysponenta zespo³u ratownictwa medycznego (ZRM)
Miejsce wyczekiwania ZRM (adres):
I - PRZYJÊCIE WEZWANIA
Jednostka przyjmuj¹ca zg³oszenie:
Kod przyjmuj¹cego
dyspozytora medycznego:
Nr zlecenia wyjazdu:
Data przyjêcia
wezwania (rrrr-mm-dd):
Czas przyjêcia
wezwania (gg:mm):
Adres lub nazwa miejsca zdarzenia:
MiejscowoϾ:
Ulica:
Nr domu:
Nr lokalu:
Piêtro:
Klatka:
Opis miejsca zdarzenia:
Wspó³rzêdne
geograficzne
Powód wezwania:
Kod pilnoœci* :
Wywiad - opis:
Dane pacjenta:
Nazwisko i imiê:
Wiek pacjenta:
lat:
Okreœlenie wieku:
dziecko
P³eæ:
m-cy:
dni:
doros³y
M
K
Dane wzywaj¹cego:
Nazwisko i imiê:
Sposób wezwania:
automat telefoniczny
radio-telefon
Powiadomiono:
Uwagi:
Stra¿ Po¿.
Policja
insp. sanitarny
inne...............
Okreœlenie wzywaj¹cego:
osobiœcie
lekarz
teleinformatycznie
Stra¿ Po¿arna
Stra¿ Miejska
Policja
telefonicznie
nr. telefonu wzywajcego:
inne.....................
.......................................
II - PODJÊCIE DECYZJI
Decyzja dotycz¹ca wyjazdu:
zadysponowanie w³asnego ZRM
zadysponowanie ZRM innego dysponenta
Identyfikator
ZRM:
Identyfikator
pojazdu:
Rodzaj wyjazdu:
Typ zespo³u:
Data i czas przekazania
zlecenia do ZRM:
na sygnale
specjalistyczny
przekazanie innemu dyspozytorowi ZRM
zwyk³y
podstawowy
odwo³anie ZRM
Sk³ad ZRM: - zawód: Kierownik**
Zlecenie przekazano do:
Zlecenie odwo³a³:
Zlecenie przekazano przez:
.....................................................-.........................
.....................................................-.........................
.....................................................-.........................
.....................................................-.........................
imiê i nazwisko osoby
odwo³uj¹cej ZRM:
............................................
czas: godz..........min..........
kod dysp.med.:...................
radio
tel.
inform.
...............................................
Kod dyspozytora medycznego
zlecaj¹cego wyjazd ZRM:
czas: godz...........min............
kod dysp.med.:.....................
III - REALIZACJA ZLECENIA
Udzielono pomocy:
w rejonie
operacyjnym
poza rejonem
operacyjnym
OÅ’WIADCZENIE PACJENTA
CZASY REALIZACJI ZLECENIA
Czas wyjazdu ZRM:
Poinformowany, œwiadomy mo¿liwoœci bezpoœredniego
zagro¿enia zdrowia i ¿ycia nie wyra¿am zgody na:
pacjent pozosta³ w miejscu zdarzenia
godz.....................min.....................
Czas przybycia do miejsca zdarzenia:
udzielenie pomocy medycznej
przewiezienie do szpitala
udzielono pomocy i przewieziono do:
.......................................................................
Oœwiadczam równie¿, i¿ udzielono mi wyczerpuj¹cych
informacji o stanie zdrowia oraz uzyska³em odpowiedzi
na zadawane przez mnie pytania.
IP/SOR
jednostki wyspecjalizowanej szpitala
centrum urazowe
inne
godz.....................min.....................
Czas przekazania pacjenta w IP/SOR / innym:
przekazano lotniczemu ZRM.
data...............................................godz......................
godz.....................min.....................
Czas powrotu do miejsca wyczek. / zak. zlec.:
brak pacjenta w miejscu zdarzenia
pacjent nie wyra¿a zgody na udziel. pomocy
podpis pacjenta lub przedstawiciela ustawowego
..............................................................................
godz.....................min.....................
IV - ZGON
Zgon nast¹pi³
przed przybyciem
ZRM
Czas stw. zgonu
/ odst¹pienia***
:
Podejrzenie
pope³. przest.
Tak
Powiadomiono
Wydano
Kartê zgonu
Tak
w trakcie
med. czyn. rat.
w trakcie
transportu
Policja
inne......................................
insp. sanit.
Nie
Nie
V - PODSUMOWANIE
Wydano Kartê Medycznych Czynnoœci Ratunkowych
pacjent
szpital
inne:..........................
Zabiegi dezynfekcyjne po zak. wyjazdu
Wykonano
Nie wykonano
Wyst. Kartê Zg³oszenia Choroby ZakaŸnej
Tak
Nie
Procedury medyczne udzielone przez ZRM ( ICD9 )
Podpis i piecz¹tka kierownika ZRM
*** Odst¹pienie od medycznych czynnoœci ratunkowych - dotyczy zespo³u bez lekarza.
** Zaznaczyæ kierownika ZRM
przedstawiciel
ustawowy
* 1 - Alarmowy 2- Pilny 3-Inne
[ Pobierz całość w formacie PDF ]