[ Pobierz całość w formacie PDF ]
C
ZĘŚĆ
XV:
Czerniak złośliwy
61
Czerniak złośliwy
Donald P. Lawrence, Krista M. Rubin MS, RN,
FNP-c
u których rozpoznawano ten nowotwór w przeszłości,
szacowane jest na 5,34% w odstępie 20 lat (6).
Czerniak u krewnego pierwszego stopnia jest czyn-
nikiem obciążającym, a około 10% pacjentów z czernia-
kiem złośliwym ma chorego wśród członków rodziny.
Jednak wielkość ryzyka związanego z rodzinnym ob-
ciążeniem chorobą jest zmienna. W większości rodzin
z licznymi przypadkami czerniaka nie zidenty kowano
nieprawidłowości genetycznych. Do genów, których
polimor zm lub mutacje germinalne mają związek
z podwyższonym ryzykiem wystąpienia czerniaka, za-
licza się:
CDKN2A
(7) i
CDK4
(8), kodujące białka re-
gulatorowe cyklu komórkowego oraz gen dla receptora
typu 1 melanokortyny (9) i gen związany ze zwiększoną
podatnością na raka piersi –
BRCA2
(względne ryzyko
czerniaka 2,58) (10).
Zespół znamion dysplastycznych charakteryzuje
się obecnością licznych znamion dysplastycznych oraz
rozwojem czerniaka w młodym wieku. W ciągu całego
życia ryzyko wystąpienia czerniaka w tym zespole może
dochodzić nawet do 100%. Nadal nieznane jest podłoże
genetyczne zespołu znamion dysplastycznych.
Tłumaczenie: Iwona Filipek
EPIDEMIOLOGIA, CZYNNIKI RYZYKA,
BADANIA PRZESIEWOWE I PROFILAKTYKA
Epidemiologia
Liczbę nowo rozpoznanych przypadków czernia-
ka złośliwego skóry w Stanach Zjednoczonych w roku
2006 oszacowano na 62 190, a liczbę zgonów z powodu
czerniaka na 7910 (1). Częstość jego występowania od
roku 1950 zwiększyła się pięciokrotnie i nadal gwałtow-
nie rośnie, a skala tego zjawiska jest nieporównywalna
z żadnym innym nowotworem. Obecnie w USA czer-
niak jest drugim co do częstości rozpoznawania no-
wotworem u kobiet poniżej 40. roku życia, a trzecim
u mężczyzn w tej samej grupie wiekowej. Przeżycie pię-
cioletnie wzrosło od 80% w latach 1975-1976 do 92%
w okresie 1995-2001 (2).
W skali globalnej częstość występowania czerniaka
różni się znacząco, z rocznym współczynnikiem zapa-
dalności w skorelowanych wiekowo grupach pacjentów
wahającym się od < 1 na 100 000 osób w Japonii i In-
diach do (odpowiednio) 37,8 i 29,4 na 100 000 u austra-
lijskich mężczyzn i kobiet. Ryzyko rozwoju czerniaka
złośliwego u Afroamerykanów jest niskie (1,3 i 0,8 na
100 000, odpowiednio u mężczyzn i kobiet, w porówna-
niu z 24 i 15,9 na 100 000 Amerykanów rasy białej) (3).
Badania przesiewowe
W większości przypadków czerniak przejawia co
najmniej jedna z poniższych cech:
A: asymetria,
y
B: nierówne brzegi znamienia (ang.
borders
),
y
color
),
D: średnica znamienia > 6 mm (and.
y
diameter
),
E: powiększenie lub zmiana charakteru znamienia
y
(ang.
enlargement or evolution
).
Wyleczalność czerniaka rozpoznanego we wczes-
nych stadiach zaawansowania (tzn. grubość guza
< 1 mm) jest wysoka przy przeprowadzeniu doszczętne-
go wycięcia chirurgicznego, podczas gdy w przypadku
zmian o większej grubości śmiertelność gwałtownie
wzrasta. Amerykańska Akademia Dermatologii (
Ame-
rican Academy of Dermatology
) sponsorowała program
badań przesiewowych, którym objęto ponad milion
osób. W podgrupie, w której dostępne były dane pa-
tomorfologiczne, podejrzenie czerniaka wysunięto
w 0,8% przypadku, a potwierdzono w 0,15%. Najwięcej
przypadków wykryto wśród mężczyzn rasy białej po-
wyżej 50. roku życia; w grupie tej najwyższa była rów-
nież śmiertelność z powodu czerniaka (11). Program
ten nie dostarczył wprawdzie danych statystycznych
dotyczących przeżycia, jednak – tak jak podobne pro-
gramy prowadzone w innych krajach – potwierdził on
przydatność, a być może także skuteczność zakrojonych
na szeroką skalę badań przesiewowych. Ogólna korzyść
i bilans koszty-efektywność badań przesiewowych nie
zostały dotychczas określone.
Czynniki ryzyka
Do czynników ryzyka powstania czerniaka zalicza
się: jasną karnację skóry, trudno opalającą się skórę
(skłonność do oparzeń słonecznych – przyp. tłum.),
jasne lub rude włosy, które to czynniki wiążą się z ry-
zykiem względnym wynoszącym 1,3-4,1 w stosunku do
ryzyka populacyjnego. Intensywna przerywana ekspo-
zycja na słońce i oparzenia słoneczne z obecnością pę-
cherzy w wywiadzie wiążą się z większym ryzykiem niż
długotrwała ekspozycja na promieniowanie o mniej-
szym nasileniu. W patogenezie czerniaka odgrywa rolę
zarówno promieniowanie ultra oletowe A (UVA), jak
i B (UVB). Ekspozycja na promienie UV w solariach
oraz skojarzona ze stosowanym w leczeniu łuszczycy
psoralenem również wiąże się ze zwiększonym ryzy-
kiem wystąpienia czerniaka (4, 5).
Liczne znamiona barwnikowe, podobnie jak zna-
miona dysplastyczne, są markerami podwyższonego
ryzyka rozwoju czerniaka złośliwego. W przypadku
dużych znamion wrodzonych zagrożenie transformacją
złośliwą jest większe (4-10% w ciągu życia). Prawdo-
podobieństwo rozwoju drugiego czerniaka u chorych,
– 387 –
y
C: zmiany w zabarwieniu (ang.
Część XV:
Czerniak złośliwy
Pro laktyka
Nie udowodniono jednoznacznie efektywności
miejscowych ltrów słonecznych w pro laktyce pier-
wotnej czerniaka (12). Może to wynikać z faktu, iż
większość dostępnych komercyjnie ltrów słonecznych
zmniejsza ekspozycję na promieniowanie UVB, ale nie
na UVA; ponadto ltry te są często nieprawidłowo sto-
sowane, dają również fałszywe poczucie bezpieczeń-
stwa, skłaniając do wydłużania czasu kąpieli słonecz-
nych. Skuteczna strategia pro laktyki czerniaka wyma-
ga prawdopodobnie połączenia działań edukacyjnych
i zmiany zachowań, poczynając już od najmłodszego
wieku. Tego typu programy są realizowane w Stanach
Zjednoczonych, Australii i innych rejonach endemicz-
nych, jednak ich rezultat jest obecnie trudny do oceny.
nicy skórno-naskórkowej z naciekaniem pojedynczych
komórek bądź ich gniazd w obręb skóry właściwej.
Do mniejszości należą przypadki czerniaka ame-
lanotycznego, pozbawionego barwnika. Czerniak nie-
zawierający barwnika może imitować wiele jednostek
chorobowych o charakterze łagodnym, co często prowa-
dzi do opóźnień w diagnostyce. Pod innymi względami
jego biologia jest zbliżona do czerniaka barwnego.
Wykrycie antygenów związanych z melanocytem za
pomocą badań immunohistochemicznych może zasu-
gerować lub wesprzeć rozpoznanie czerniaka złośliwego
w trudnych przypadkach, takich jak nowotwór przerzu-
towy o niejasnej histogenezie. Metody immunohisto-
chemiczne pozwalają też wykrywać małe, niewidoczne
w rutynowym badaniu mikroskopowym ogniska prze-
rzutów czerniaka w węzłach chłonnych. Ekspresja biał-
ka S-100 jest charakterystyczna dla komórek linii mela-
nocytarnej, ale także dla histiocytów i niektórych nowo-
tworów pochodzenia nerwowego. Melan-A również nie
jest antygenem specy cznym wyłącznie dla czerniaka.
Do antygenów o wyższym stopniu specy czności dla
melanocytów należą: tyrozynaza – czynnik transkryp-
cyjny mikro almii, oraz białka kompleksu promela-
nosomu, przeciw którym skierowane jest przeciwciało
monoklonalne HMB45. Jednak żaden z powyższych
antygenów nie znajduje zastosowania w różnicowaniu
pomiędzy czerniakiem złośliwym a łagodnymi rozro-
stami wywodzącymi się z melanocytów.
PATOMORFOLOGICZNE CECHY CZERNIAKA
ZŁOŚLIWEGO
Prawdopodobieństwo nawrotu choroby i zgonu
z powodu czerniaka jest bezpośrednio skorelowane
z grubością guza. Owrzodzenie (brak nienaruszonej
warstwy naskórka pokrywającej powierzchnię czernia-
ka) należy do czynników niekorzystnych prognostycz-
nie o dużej mocy. Wysoki indeks mitotyczny, nacie-
kanie naczyń i nerwów również są powiązane ze złym
rokowaniem.
Czerniak złośliwy może rozwijać się
de novo
na
podłożu istniejącego znamienia lub z czerniaka
in situ
,
w którym proliferacja melanocytów jest ograniczona
do warstwy naskórkowej. Promienista faza wzrostu
czerniaka w dużej części jest ograniczona do naskórka,
a prawdopodobieństwo rozsiewu choroby jest niewiel-
kie. Natomiast pionowa faza wzrostu czerniaka charak-
teryzuje się znaczącym naciekaniem skóry i sygnalizuje
osiągnięcie potencjalnej zdolności do dawania przerzu-
tów.
Istnieje kilka różnych wzorców wzrostu czerniaka
złośliwego. W postaci powierzchownej (
super cial spre-
ading melanoma –
SSM) obecne są obie fazy wzrostu
– powierzchowna oraz pionowa; stanowi ona do 75%
wszystkich czerniaków. Postać guzowata (
nodular me-
lanoma
– NM) stanowi około 15-25%, charakteryzu-
je się pionową fazą wzrostu, lokalizuje się wyłącznie
lub prawie wyłącznie w skórze właściwej. Czerniak
w plamie soczewicowatej (
lentigo maligna melanoma
– LMM) powstaje zwykle na podłożu zmiany nieinwa-
zyjnej (plamy soczewicowatej albo czerniaka w plamie
soczewicowatej
in situ
); pojawia się najczęściej: u osób
starszych, na twarzy, skórze głowy lub szyi. Czerniak
w umiejscowieniu kończynowym (
acral lentiginous
melanoma
) stanowi jedynie 5% wszystkich czerniaków,
jest jednak najczęstszą jego postacią u osób o innym niż
biały kolorze skóry. Najczęściej lokalizuje się na dło-
niach i powierzchni podeszwowej stóp. Charakteryzuje
się obecnością gniazd atypowych melanocytów na gra-
STADIA ZAAWANSOWANIA I CZYNNIKI
PROGNOSTYCZNE
System klasy kacyjny czerniaka złośliwego skóry
zaproponowany przez
American Joint Committee on
Cancer
(AJCC) opiera się na analizie czynników ro-
kowniczych, przeprowadzonej na 17 600 przypadkach
(13, 14). Czerniaki bez zajęcia regionalnych węzłów
chłonnych zakwali kowano do I lub II stopnia zaawan-
sowania. Klasy kacja czerniaka złośliwego zaawanso-
wanego miejscowo oparta jest na ocenie grubości zmia-
ny pierwotnej, obecności owrzodzenia, a dla guzów
o grubości ≤ 1 mm – na anatomicznej ocenie głęboko-
TABELA 61-1
Klasy kacja czerniaka, zaawansowanie miejscowe
(cecha T)
TX Nie można ocenić guza pierwotnego
T0 Nie stwierdza się guza pierwotnego
Tis
Melanoma
in situ
T1 Grubość ≤ 1mm*
T2 Grubość 1,01-2 mm
†
T3 Grubość 2,01-4 mm
†
T4 Grubość > 4 mm
†
*
a – bez owrzodzenia, anatomicznie naciekanie skóry do poziomu IV; b – z owrzo-
dzeniem, anatomicznie naciekanie skóry do poziomu IV lub V (ocena histologiczna
głębokości naciekania skóry wg klasy kacji Clarka – przyp. tłum.).
† a – bez owrzodzenia; b – z owrzodzeniem.
Źródło: zaadaptowano z: (14).
– 388 –
Rozdział 61:
Czerniak złośliwy
TABELA 61-2
Klasy kacja czerniaka, zajęcie węzłów chłonnych
(cecha N)
NX Nie można ocenić regionalnych węzłów
chłonnych
N0 Nie stwierdza się przerzutów do węzłów
chłonnych
N1a Przerzut w jednym regionalnym węźle
chłonnym, niemy klinicznie (mikroprze-
rzut)
N1b Przerzut w jednym regionalnym węźle
chłonnym, stwierdzany klinicznie (makro-
przerzut)
N2a Przerzuty w 2-3 regionalnych węzłach
chłonnych, nieme klinicznie (mikroprze-
rzuty)
N2b Przerzuty w 2-3 regionalnych węzłach
chłonnych, stwierdzane klinicznie (makro-
przerzuty)
N2c Przerzuty
in-transit
/guzki satelitarne bez
przerzutów do węzłów chłonnych
N3 Przerzuty w > 4 regionalnych węzłach
chłonnych lub pakiet węzłowy albo
przerzuty
in-transit
/guzki satelitarne
z jednoczesnymi przerzutami do węzłów
chłonnych
Źródło: zaadaptowano z: (14).
TABELA 61-4
Kliniczna klasy kacja czerniaka
Stadium
zaawan-
sowania
TNM
Przeżycie
10-letnie (%)
Bez zajęcia węzłów chłonnych
IA
T1aN0M0
87,9 ± 1,0
IB
T1bN0M0
83,1 ± 1,5
T2aN0M0
79,2 ± 1,1
IIA
T2bN0M0
64,4 ± 2,2
T3aN0M0
63,8 ± 1,7
IIB
T3bN0M0
50,8 ± 1,7
T4aN0M0
53,9 ± 3,3
IIC
T4bN0M0
32,3 ± 2,1
Z zajęciem węzłów chłonnych
IIIA
T1-4aN1aM0
63,0 ± 4,4
T1-4aN2aM0
56,9 ± 6,8
IIIB
T1-4bN1aM0
37,8 ± 4,8
T1-4bN2aM0
35,9 ± 7,2
T1-4aN1bM0
47,7 ± 5,8
T1-4aN2bM0
39,2 ± 5,8
T1-4 (a lub b)N2cM0
IIIC
T1-4bN1bM0
24,4 ± 5,3
T1-4bN2bM0
15,0 ± 3,9
T(każde)N3M0
18,4 ± 2,5
Przerzutowy
IV
T(każde)N(każde)M1a
15,7 ± 2,9
T(każde)N(każde)M1b
2,5 ± 1,5
T(każde)N(każde)M1c
6,0 ± 0,9
ści naciekania (tab. 61-1). Podczas gdy większość czer-
niaków w I i II stadium zaawansowania można wyle-
czyć chirurgicznie, nawet czerniak o grubości 1 mm lub
mniejszej, bez owrzodzenia i zajęcia węzłów chłonnych
(T1aN0M0), może dawać przerzuty, a 10-letnie przeży-
cie całkowite wynosi poniżej 90%. Przeżycie 10-letnie
pacjentów z czerniakiem o większej grubości (stadia
IIB i IIC) waha się między 32,3% a 53,9%. Obecność
owrzodzenia wiąże się z względnym ryzykiem zgonu
wynoszącym 1,9 w przypadkach bez zajęcia węzłów
chłonnych.
Jako stadium III określa się przypadki z obecnością
ognisk satelitarnych i/lub przerzutów
in-transit
i/lub za-
jęciem regionalnych węzłów chłonnych (tab. 61-2).
Przerzuty limfatyczne, występujące w odległości do
Zaadaptowano z: (13) i (14).
2 cm od zmiany pierwotnej, określa się mianem prze-
rzutów satelitarnych, natomiast zlokalizowane w odle-
głości większej niż 2 cm, ale przed pierwszym piętrem
drenujących regionalnych węzłów chłonnych jako
przerzuty
in-transit
. Obecność przerzutów do węzłów
chłonnych jest czynnikiem istotnym rokowniczo; oce-
nia się liczbę zajętych węzłów, jak również to, czy zajęcie
węzłów ma charakter mikro- (niestwierdzane klinicz-
nie przed zabiegiem operacyjnym), czy makroskopowy
(stwierdzane klinicznie).
Czerniaki w III stadium zaawansowania stanowią
grupę heterogenną. W przypadkach z mikroskopowym
zajęciem węzłów chłonnych i bez owrzodzenia w pier-
wotnym guzie przeżycie 10-letnie wynosi 56,9- 63,0%.
W przypadku pacjentów z klinicznie stwierdzaną lim-
fadenopatią albo z owrzodzeniem ogniska pierwotnego
i każdym stopniem zajęcia węzłów chłonnych 10-letnie
przeżycie waha się między 15% a 47,7%.
Czerniak w IV stadium zaawansowania charak-
teryzuje się obecnością przerzutów odległych, a jego
dalszej klasy kacji dokonuje się
na podstawie zajęcia
poszczególnych narządów oraz stężenia dehydrogenazy
mleczanowej (tab. 61-4). W oparciu o kryteria T, N i M
można podzielić pacjentów na grupy o znaczeniu ro-
kowniczym (tab. 61-4).
W każdym stadium zaawansowania podeszły wiek
i płeć męska wiążą się z niekorzystnym rokowaniem.
TABELA 61-3
Klasy kacja czerniaka, przerzuty odległe (cecha M)
MX Nie można ocenić obecności przerzutów od-
ległych
M0 Nie stwierdza się obecności przerzutów odle-
głych
M1a Przerzuty do skóry, tkanki podskórnej i/lub
pozaregionalnych węzłów chłonnych
M1b Przerzuty wyłącznie do płuc
M1c Przerzuty odległe w innej lokalizacji lub w każ-
dej lokalizacji z podwyższonym stężeniem
dehydrogenazy mleczanowej (
lactate dehydro-
genase
– LDH)
Źródło: zaadaptowano za: (14).
– 389 –
[ Pobierz całość w formacie PDF ]